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稽核專家

魏雪梅 教授

新疆自治區人民醫院呼吸與危重症醫學科副主任、主任醫師

1、靶向治療導致肝損傷怎麼處理？

EGFR-TKI導致肝功能損傷的發生率在5%-55%之間。三級以上肝損傷的發生率在0.4%-26.3%之間。

怎麼第一時間識別出現肝損害呢？

肝損傷會表現為乏力，食慾不振，黃疸等表現，一般發生在服藥後7天-6個月。

第一，建議吃靶向藥一週左右要做肝功能的化驗；後期每1-3月複查肝功。

第二，如果有噁心、嘔吐、乏力，食慾不振，黃疸等症狀及時到醫院查血肝功。

一旦出現肝臟損害，臨床採取的治療方法取決於肝損害的程度。

輕度增高：繼續觀察，注射異甘草酸鎂或者口服保肝藥物有助於降肝酶和減少肝損害。

中度增高：肝臟的轉氨酶系高於正常上限（40U/L）2倍到3倍之內，可以先停藥保肝治療。

重度增高：肝臟的轉氨酶系比正常上限（40U/L）高了8倍以上建議直接停藥。

靶向治療不良反應一般輕微可控，不會影響大部分患者的生活，如果有特別嚴重的不良反應建議停藥。

2、靶向藥副作用太大，需要停藥嗎？

首先要明確副作用到底是不是靶向藥帶來的，需要區別患者的心理作用、飲食或者其它因素帶來的副作用。

靶向藥物最常見的藥物不良反應主要皮疹、腹瀉、面板乾燥、脫屑。多在用藥2周內出現，建議使用沐浴露而不是肥皂類刺激大的洗護用品，外用溫和的潤膚露或者霜劑，避免暴曬。可以外用1%的氫化可的鬆軟膏對症。

面板瘙癢可以把外用苯海拉明軟膏，或者複方苯甲痠軟膏。區域性有感染的還可以使用米諾環素口服。如果出現指甲脫色，褶皺、脫落、甲溝炎，還可以外用莫匹羅星軟膏。

可能會出現腹瀉，I-II級腹瀉是指每天腹瀉次數小於6次，可以避免進食刺激、油膩食物及高纖維素食物，必要時口服思密達。

III級以上嚴重腹瀉可以口服洛哌丁胺、口服或者靜脈補液鹽治療。需要權衡副作用是不是影響了患者的生活質量甚至威脅到生命安全，而不是盲目停藥或者盲目繼續使用。

一般來說，靶向藥物I-II級的不良反應，採取對症措施可以繼續使用，如果是III-IV級以上的不良反應建議停藥。

在治療期間因藥物的毒副作用不能耐受的話，根據藥物的藥理學特點一般在同一代的藥物之間替換。如果出現疾病進展，建議升級到二代甚至三代的靶向藥物進行替換。

3、靶向藥多服、漏服該怎麼辦？

多服：舉個例子，像埃克替尼、奧希替尼針對一些特殊突變或者疾病進展的時候，研究發現採用雙倍劑量在一定程度上能夠有效。

當然這種超說明書使用需要醫生的指導及監測下使用。多服可能對於治療療效沒有太大影響，但可能增加藥物的不良反應。可以透過多喝水，增加藥物排洩，儘快將它代謝掉。

假設患者多服用的量非常大，出現嚴重的不良反應建議到醫院做監測。比如透過做心電圖或者查肝功、血常規來監測哪一方面出現了不良反應，有沒有心臟QTc延長、肝臟損害等……針對不良反應進行處理。

漏服：一般漏服以後可以繼續補服，但是不同靶向藥物的要求不一樣，比如：

• 奧希替尼的要求是漏服繼續補服一次，除非下一次服藥時間在12小時之內。
• 克唑替尼和阿來替尼的要求是漏服繼續補服，除非下一次服藥時間在6小時之內。

總的來說，要讓患者養成定時定點服藥的習慣，可以透過做記錄、設鬧鐘、 家人監督，這些來提高患者用藥依從性。

4、靶向藥物治療的患者

應該多久隨訪一次？隨訪哪些專案？

根據不同靶向藥的副作用，來決定怎麼隨訪，多長時間隨訪。

比如出現間質性肺炎，發生率2-3%，患者表現出胸悶、氣短、呼吸困難、咳嗽。在排除感染和其它因素干擾的情況下，患者需要儘快來做肺的CT。

有些靶向藥的副作用主要是血壓高，患者可以在家裡自行測血壓。早晨起床和睡前測量，規律監測，觀察一週的血壓情況。如果血壓很高，在醫生指導下加用降壓藥來改善。

靶向藥可能會出現肝損害，心臟QTC延長等表現。導致患者出現噁心，嘔吐，或者納差、乏力心慌等表現。一般建議在一週左右查血的肝功，血常規化驗，心電圖，需要聽診肺部有沒有囉音或者詢問有沒有胸悶、氣短加重。

總體來說，一週左右讓病人先到門診。根據用藥的情況、症狀和體徵，醫生會決定隨訪哪些內容，在第一個月建議患者到門診隨訪1-2次。後續每1-3月複查隨訪。隨訪時間和專案是因人而異，因藥而異的。

5、服用靶向藥期間

在飲食方面需要注意什麼？

腫瘤患者要在保證營養充分，沒有體重不足的情況下儘可能的瘦，避免超重、肥胖。

在飲食方面，不建議患者吃醃製食品或者燒烤、高脂肪高糖的食物。特別是油炸的食物，餅乾、蛋糕糖果、冰激凌和飲料。

儘量減少高熱量的攝入，建議多吃蔬菜水果、豆類、全骨類或者低熱量的飲料。

肉類建議選用優質蛋白，儘量不吃紅肉，比如豬肉，牛肉，羊肉。儘量吃白肉，比如魚肉、雞肉、家禽類。

儘量不吃加工肉類，比如香腸、臘腸、午餐肉、熱狗。這些加工肉類所含的硝酸鹽很高，有一定的致癌風險。醃製類的食品、燒烤類對身體也是不利的。

吃水果也要注意，柚子、橙子、橘子、石榴、楊桃等可能會因為影響體內藥物濃度，降低靶向藥物的代謝引起不良反應，需要重點監控。

專家簡介

魏雪梅 教授

新疆自治區人民醫院呼吸與危重症醫學科副主任、主任醫師

中國醫師協會呼吸醫師分會首屆中青年醫師工作委員會副主任委員

中國醫師協會呼吸醫師分會肺癌工作委員會委員

中國醫師協會整合醫學醫師分會整合呼吸專業委員會委員

中國肺癌防治聯盟肺癌免疫治療委員會常委

CSCO委員

北京腫瘤防治研究會轉化醫學分委會委員

西部呼吸介入聯盟常務理事

新疆抗癌協會康復與姑息專業委員會常委

新疆抗癌協會肺癌專業委員會委員

新疆抗癌腫瘤精準治療專業委員會委員

中國哮喘聯盟網站編委

新疆醫學會結核病專業委員會委員

新疆慢阻肺聯盟常委

責任編輯：覓健科普君

封面圖片來源：圖蟲創意