這是一個64歲老年男性，兩個月前出現言語不利，左側肢體無力，診斷為腦梗塞，在外院住院，給予抗栓、對症治療。經過治療腦梗的症狀穩定了，但是逐漸出現喘憋、發熱、貧血等症狀。所以就轉來了我們醫院。患者在發生腦梗之前沒有任何病史，不吸菸少量喝酒。
患者的症狀比較多，需要先做各項檢查，找到產生症狀的原因，在綜合分析總的病因。首先要查喘憋的原因，因為這個症狀最重，引起喘憋最常見的就是心肺病變。症狀和查體：患者活動後喘憋加重，心率偏快，肺部少許溼羅音、下肢輕度水腫。還是像是心衰的表現，因此查了心臟彩超、BNP、心電圖，心電圖沒有除了心率快沒有特異性表現，BNP明顯升高提示心衰，彩超顯示射血分數（EF值）43%（正常人＞60），也提示心衰。而且還發現了這個人主動脈瓣膜有病變，狹窄和關閉不全都有。
為了排除肺栓塞做了胸部增強ct，提示左肺上葉動脈栓塞不除外，屬於小面積栓塞，查了下肢彩超有淺靜脈血栓。而且ct報了胸腔積液、心包積液，這幾個問題都能引起呼吸困難、憋氣等症狀。這些倒是可以在預料之中，問題不大。但是脾臟也有一個缺血病灶，就比較意外，很可能是脾栓塞梗死。見下圖。
胸部增強ct
接著又做了一個腹部增強c，不但有脾梗死，還有右腎梗死。
腹部增強ct
發熱的話查了白細胞，C反應蛋白、pct都有升高，考慮存在感染，但是感染部位不是很清楚，先給予抗生素抗炎治療。貧血做了檢查便潛血陰性排除了消化道出血，化驗鐵、葉酸、維生素B12正常排除了造血原料缺乏，考慮慢性病引起的貧血。
經過檢查發現患者存在很多問題：心衰、心臟瓣膜病、心包積液、胸腔積液、貧血、肺栓塞、下肢淺靜脈血栓、腦梗塞、脾梗死、腎梗死等等。下面我們要怎麼考慮，是一個疾病引起的所有問題，還是很多疾病發生在一個人身上，臨床上有一句話叫做“一元論”，就是同時發生在一個人身上的問題，儘量用一種病解釋。
具體到這個患者身上最突出的特點就是多發的身體器官栓塞、梗死，包括肺、脾、腎、腦，尤其是脾腎腦栓塞，一般是來源於左心栓子，這個患者有主動脈瓣膜病變，容易發生感染性心內膜炎，是可以引起多發器官栓塞、發熱、貧血、心衰等一系列病變，看起來很符合，但是超聲沒看到主動脈瓣栓子。第二就是腫瘤性疾病，血液高凝狀態容易出現多發栓塞。第三種就是自身免疫病高凝、血管內皮病變，也容易栓塞。給予這幾個考慮，大家想想應該做哪些檢查？
既然想到這幾個方向，安排相關的檢查，首先間隔兩小時連續三次血培養，經食道心臟彩超（對心臟栓子看得更清晰），petct排除腫瘤，自身免疫抗體檢查除外自身免疫病。因為患者喘憋比較明顯，經食道彩超沒有成功，又複查了一次體表心臟彩超還是沒發現新的問題。petct沒有特殊發現，自身免疫抗體陰性排除腫瘤和免疫病。第三天血培養結果出來考慮糞腸球菌，這樣的話還是要考慮感染性心內膜炎，因此專門請了做心臟彩超最好的郭主任再給看一次，所以說水平還是有高低，這次就發現了瓣膜贅生物。
感染性心內膜炎（IE）的診斷，根據改良的duke臨床診斷標準，分為2個主要證據，5個次要證據。主要證據：1、血培養陽性，兩次獨立血培養檢測出感染性心內膜炎典型致病微生物一致：綠色鏈球菌、牛鏈球菌、HACE族、金黃色葡萄球菌、無原發灶的獲得性腸球菌。持續血培養陽性時檢測出感染性心內膜炎致病微生物；間隔12小時以上取樣時，至少2次血培養陽性；首末次取樣時間間隔至少1小時，至少4次獨立培養中大多數為陽性或全部3次培養為陽性。單次血培養伯納特立克次體陽性或IgG抗體滴度>1：8。2、心內膜感染證據，贅生物、膿腫、假性動脈瘤、心臟竇道、瓣膜穿孔或動脈瘤、新出現的人工瓣膜瓣周漏。次要依據：1、易患因素，心臟本身存在易患因素，比如瓣膜病，或靜脈藥物成癮者；2、發熱，體溫>38℃；3、血管表現，主要動脈栓塞、感染性肺梗死、細菌性動脈瘤、顱內出血、結膜出血以及Janeway損害。4、免疫學表現，包括腎小球腎炎、Osler結節、Roth斑以及類風溼因子陽性。5、致病微生物感染證據不符合主要標準的血培養陽性，或缺乏IE病原體感染的血清學證據。當患者符合2條主要標準，或符合1條主要標準和3條次要標準，或符合5條次要標準，可進行明確診斷。當患者符合1條主要標準和1條次要標準，或符合3條次要標準，可以疑診。該患者顯然可以確診。
感染性心內膜炎的治療週期一般為4-6周，人工瓣膜心內膜炎需6-8周，甚至更長。 而且在治療過程中很容易發生心臟併發症。所以有一部分需要手術治療，包括感染病灶切除，瓣膜修補，取出栓子，人工瓣膜替換術，完全房室傳導阻滯者安置心臟起搏器等。對感染難以透過藥物控制；頑固性心衰；瓣膜口為贅生物阻塞引起休克者；感染擴散導致瓣膜破裂、主動脈竇瘤形成、心肌膿腫等；預防血栓栓塞事件；瓣膜贅生物比較大等可選擇手術治療。
回顧這個病例，其實症狀還是挺典型的，比較容易想到感染性心內膜炎，但是在發病初期，發生腦梗的時候卻不容易考慮到，說明疾病初期有時候並不好診斷，另外就是有時候即使考慮到了，限於各種條件不一定能確診。雖然我們現在離不開各種儀器，但是要想讓儀器服務好臨床，而不是成為儀器的傀儡，需要過硬的臨床知識。#健康明星計劃##心臟瓣膜##發熱##貧血##呼吸困難#
