冠狀動脈搭橋治療是用於治療冠狀動脈三支病變或左主幹病變的開胸手術，在臨床上廣泛應用。和我們平常所說的微創的介入治療開通血管不同，搭橋治療通常採用自身的大隱靜脈和乳內動脈將主動脈和病變遠端的正常血管段連線起來，是一種繞道手術。除了需要開胸手術創傷和手術風險比較大外，搭橋手術的另一個弊端就是靜脈橋血管在10年左右會出現退行性變而導致橋血管阻塞引發病人出現心絞痛等症狀，再次外科手術風險大，橋血管由於退行性變富含大量血栓，介入手術風險高，很多具有介入能力的醫院遇到此類病變也望而卻步。近日，北京積水潭醫院心內科成功開展準分子鐳射輔助下閉塞大隱靜脈橋吻合口閉塞的介入開通治療，為此類患者提供更為微創，安全的介入治療手段。
75歲的李先生在20年前行冠狀動脈搭橋手術，撘了3根橋。近2年反覆胸悶胸痛發作，最近3月症狀加重，快走或上樓後就會出現明顯的胸痛伴背痛，就診於我院心內科。行冠狀動脈造影檢查，可以看到冠狀動脈原有的三根血管前降支，迴旋支，右冠狀動脈均有瀰漫性的狹窄阻塞：右冠狀動脈遠端閉塞，前降支的乳內動脈橋，迴旋支的大隱靜脈橋血管通暢，但右冠狀動脈橋血管遠端吻合口閉塞且伴有血栓形成，可見右冠橋血管內明顯的造影劑滯留。
通常此類病變由於橋血管手術血栓阻塞風險較高，可以選擇開通原位的右冠狀動脈，但是患者的右冠狀動脈病變從開口就瀰漫性狹窄，且遠端閉塞，所以不但介入治療難度高，遠期效果差，團隊決定在充分的抗血栓治療後對右冠狀動脈的大隱靜脈橋血管進行介入治療。
經過充分的準備，在心內科主任劉巍教授的指導下，介入經驗豐富的術者心內科主範軍任醫師和助手蘭永昊醫生對靜脈橋血管進行介入治療。考慮橋血管病變的特殊性，尤其是靜脈橋血管，盲目擴張很容易導致更嚴重的併發症出現。僅從造影來看，無法完全明確橋血管內病變性質特點，在導絲透過閉塞血管段後，使用血管內超聲進行檢查可見到，橋血管遠端吻合口部位為纖維組織增生為主，橋血管內無明顯血栓。然而球囊擴張吻合口時由於病變堅硬，多次出現球囊滑脫難以擴張成功，劉巍與範軍根據病變特點，決定在準分子鐳射對橋血管進行充分消蝕的基礎上，再次擴張血管。鐳射消蝕後，血流明顯改善，狹窄程度也有減輕，之後再次使用球囊擴張可見擴張效果非常滿意，基本無殘餘狹窄，植入藥物球囊，未植入支架，最終效果非常滿意。
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劉巍指出，橋血管病變具有特殊性，尤其是靜脈橋血管，在擴張時極易導致斑塊脫落從而引起無複流的表現。一些合併血栓的橋血管病變，常規的手術方式極易出現慢血流無複流等併發症。準分子鐳射手術是近些年在國內外開展的用於此類病變非常有前景的治療方法。
鐳射治療動脈粥樣硬化始於1980年。初期併發症特別是冠脈穿孔發生率較高，費用昂貴，技術未完全推廣。隨著導管技術的改進、安全鐳射消蝕技法的引入，臨床效果和安全性得到明顯改善。最新一代準分子鐳射導管的穿透深度與波長直接相關，採用紫外線UV鐳射（更短的波長308 nm），擁有更淺的穿透深度（<50μm）、釋放更小的熱量以及更少的不必要的組織損傷，確保安全性。
準分子鐳射消蝕術（ELCA）適用於：複雜性日益增加的冠狀動脈介入手術，可以用於處理血栓病變、中度鈣化病變、慢性完全閉塞性病變、球囊難以透過、球囊難以擴張、橋血管病變減容、血栓病變、支架內再狹窄 （減容並平整病變，便於藥物球囊有效釋放貼壁）病變等。
北京積水潭醫院心內科主任劉巍是國內最早開展準分子鐳射治療複雜冠狀動脈病變的術者之一，也率先開展了準分子鐳射開通靜脈橋血管治療，並積極在國內進行推廣，也在國內外進行學術交流，具有一定影響力，在劉巍的帶領下，北京積水潭心內科不斷採用最新的技術手段，幫助患者解決燃眉之急，為合併有複雜病變的患者帶來了福音。
文圖丨心內科
編輯丨靳曉方 於淼
