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編者按：
中國目前是世界上人口最多的國家（14億），老年人口占17.9%，已經逐步進入老齡化社會。老年人口的增多導致老年變性病尤其是痴呆增多，目前推算，有痴呆患者超過1000萬，輕度認知障礙患者3100萬，卒中後痴呆患者950萬，總計5000多萬痴呆和認知障礙人群。面對如此龐大的痴呆和認知障礙患病人群，亟需對此提出有效的防控策略。
房顫是痴呆症的危險因素，口服抗凝劑的使用與房顫患者患痴呆症的風險降低有關。近日，Stroke上發表了一篇研究文章，旨在調查接受直介面服抗凝劑（DOAC）治療的患者與接受華法林治療的患者相比，患痴呆症的風險是否有所不同。
研究人員使用2014年1月至2017年12月的韓國全國索賠資料庫，確定了年齡40歲以上的未使用口服抗凝劑的非瓣膜性房顫患者。為了進行比較，華法林組和DOAC組使用治療加權的逆機率方法進行平衡。該研究的主要結局是痴呆事件。
該研究總共納入了72846名患者，25948人接受華法林治療，46898人接受DOAC治療（利伐沙班17193人，達比加群9882人，阿哌沙班11992人，依度沙班7831人）。在平均1.3±1.1年的隨訪期間，痴呆的粗略發病率為4.87人/100人年（血管性痴呆為1.20人/100人年，阿爾茨海默痴呆為3.30人/100人年）。結果顯示，與華法林相比，DOAC顯示出類似的痴呆、血管性痴呆和阿爾茨海默性痴呆的風險。
在亞組分析中，與華法林相比，DOAC與痴呆風險較低相關，尤其是在65至74歲的患者（HR 0.815，95%CI：0.709~0.936）和既往卒中患者（HR 0.891，95%CI：0.820~0.968）中。當將個別DOAC與華法林進行比較時，依度沙班與較低的痴呆風險相關（HR 0.83，95%CI：0.740~0.931）。
這項韓國的大型佇列研究提示，在這個龐大的亞洲房顫人群中，總體上，DOAC具有與華法林相似的痴呆風險。而在65至74歲或有卒中病史的人群中，DOAC似乎比華法林更有益。對於特定的DOAC，與華法林相比，只有依度沙班與更低的痴呆風險相關（圖1）。
圖1
然而，一項對隨訪期間卒中事件進行審查的敏感性分析表明，利伐沙班和依度沙班均能降低風險。另一方面，與華法林相比，達比加群和阿哌沙班似乎沒有減少痴呆的發生風險。
美國指南目前建議房顫患者服用DOAC（或非維生素K口服抗凝劑）代替華法林預防卒中，然而，由於證據有限，具體選擇何種DOAC尚不能確定。
英國牛津大學約翰拉德克利夫醫院Sarah Pendlebury教授認為，口服抗凝劑可能對痴呆症有保護作用的觀點得到了間接證據的支援，在過去的 30 年裡，隨著抗凝劑使用的增加，房顫相關痴呆症的發病率有所下降。
Pendlebury在隨附的社論中寫道：“結合觀察到的既往卒中患者的痴呆發病率較低，研究結果表明，DOACs透過減少臨床卒中、亞臨床卒中和微栓塞，在真實世界預防血管性痴呆的效果可能優於華法林。”
該佇列的平均年齡為71.8歲，58%的參與者是男性。平均CHA2DS2-VASc得分為4.0。與接受華法林治療的患者相比，接受DOACs治療的患者年齡更大，CHA2DS2-VASc評分更高。研究人員承認，這項觀察性研究為殘留的混雜因素留下了空間，並且缺乏關於患者是否確實遵守了口服抗凝劑處方的資料。
此外，Pendlebury指出，痴呆症在真實世界中經常被漏診，並估計“痴呆症診斷編碼對痴呆症真實患病率的敏感性可能要低得多，約為30%到40%。”因此，該研究使用診斷編碼來確定痴呆症可能會導致納入一些基線時患有痴呆症的個體，並且在隨訪中未檢測到新的痴呆症。Pendlebury認為“這些因素將降低研究檢測各組間痴呆發病率差異的整體效力”。還需要進一步的研究，利用痴呆症的臨床確診來確定個別DOAC對長期痴呆症風險的影響。
結
論
在中國，痴呆和輕度認知障礙的發病率不斷上升正成為一個重要的公共衛生問題。
首都醫科大學宣武醫院神經疾病高創中心主任賈建平教授認為，我們建立更強的抗痴呆策略來控制這種疾病，其中應包括：
建立一個全國性的監測網路監測老年人的認知變化，控制輕度認知障礙發展為痴呆的危險因素，改善痴呆患者的管
理，最佳化痴呆照護系統，並增加痴呆和輕度認知障礙的公眾知曉度。相信這樣的策略將會有效的降低中國痴呆的患病率。
▼參考文獻
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[3] 柳葉刀-公共衛生 | 控制九種可防控危險因素可大大降低痴呆和MCI的患病率.2020.12.09.
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（來源：《國際迴圈》編輯部）
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