心力衰竭仍然是全球醫療系統面臨的重大挑戰。
2021年，心力衰竭和心肌病領域取得了很多的進展，涉及診療流程、藥物治療、器械治療等方方面面。
近日，Eur Heart J 刊文對2021年度心力衰竭和心肌病領域的研究進展及指南更新進行了詳細的回顧和梳理。
提要：
✓ 心力衰竭通用定義和分類釋出，將心衰定義為一種臨床綜合徵，其症狀和/或體徵由心臟異常引起，並存在利鈉肽水平升高或心源性充血的客觀證據。射血分數降低的心衰（HFrEF）、射血分數輕度降低的心衰（HFmrEF）、射血分數保留的心衰（HFpEF）以及射血分數改善的心衰（HFimpEF）的定義和分類與2021 ESC急慢性心衰指南基本一致。
✓ ESC新頒佈的指南推薦SGLT2抑制劑達格列淨和恩格列淨用於HFrEF的治療（I類）。作為HFpEF的首個循證療法，在EMPEROR-Preserved試驗中，恩格列淨降低了心血管死亡和心衰住院複合終點發生率。
✓ 2021年的幾份報告對心衰器械和藥物治療進行了新穎而詳細的分析，特別是關於沙庫巴曲纈沙坦、SGLT2抑制劑、鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）、羧基麥芽糖鐵、可溶性鳥苷酸環化酶刺激劑和心肌肌球蛋白啟用劑等。
心衰的定義和分類
全面的心力衰竭的通用定義被提出：心力衰竭是一種臨床綜合徵，其症狀和/或體徵由心臟結構和/或功能異常引起，並由利鈉肽（BNP）水平升高和/或肺部或全身充血的客觀證據所證實。共識還對心衰分期進行了修訂更新，心衰風險期（A期）、心衰前期（B期）、心衰期（C期）和晚期心力衰竭（D期）。
心衰分為HFrEF（LVEF≤40%）、HFmrEF（LVEF 41%-49%）、HFpEF（LVEF ≥ 50%）以及HFimpEF。HFimpEF是指心衰基線LVEF≤40%，第二次測量時LVEF較基線增加≥10個百分點，且>40%。
通用定義強調了心衰的軌跡：對於有持續症狀/體徵的患者使用“持續性心衰”而不是“穩定的心衰”進行描述，對於症狀和體徵緩解或既往結構性/功能性心臟病的改善的患者使用“緩解的心衰”而不是“恢復的心衰”進行描述。
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心衰的診斷和風險分層
對於HFrEF，主要診斷標準仍然是LVEF≤40%。然而，HFmrEF和HFpEF的診斷仍存在很多爭議。2019年，Pieske等代表ESC制定了新的診斷流程，包括超聲引數、利鈉肽，如果仍無法做出明確診斷，可透過負荷試驗和/或有創血流動力學檢查進一步評估。
傳統的診斷方法在複雜的多因素疾病中存在不足，目前已經有一些研究將機器學習（ML）和人工智慧（AI）應用到心衰診斷、分型和風險評估。心衰診療需要個體化，未來AI/ML模型還會發掘出更多潛在的效用。
在心衰診斷中，影像學檢查主要是超聲心動圖和心臟磁共振，利鈉肽和高敏肌鈣蛋白是首選的生物標誌物。非心臟組織（如脂肪）的成像也可能與心衰表型分析相關。此外，下一代遺傳分析已被證明對心衰預後和診斷有影響。
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心衰的藥物治療
2021 ESC指南更新了HFrEF藥物治療流程，I類推薦包括血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑、鹽皮質激素受體拮抗劑以及SGLT2抑制劑（達格列淨、恩格列淨）。指南建議在短時間內啟動這四類緩解疾病的藥物。此外，指南建議未使用ACEI的患者啟動沙庫巴曲纈沙坦治療（IIb）。
McMurray和Packer提出了一種新的藥物啟動順序，即先啟動β受體阻滯劑和SGLT2抑制劑。儘管從病理生理學角度來看這種順序很有吸引力，但仍有待證據支援。ESC-HFA新發布的共識檔案確定了HFrEF的9種患者特徵，建議根據心率、房顫、症狀性低血壓、eGFR及高鉀血癥等情況為患者制定個體化的治療方案。
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1. ACEI
ACEI是預防和治療心衰的標準。法國的一項大型註冊研究表明，無左心功能障礙的Duchenne肌營養不良症患者使用ACEI能夠預防心衰發生，並提高生存率。
2. ARNI
PARADIGM-HF試驗中，啟動沙庫巴曲纈沙坦，即使滴定至目標劑量，也不會更多地導致其他指南推薦藥物的停用或減量，並且與更少的MRA停藥相關。在真實世界的HFrEF患者中，沙庫巴曲纈沙坦療效、安全性和耐受性良好。
PARAGON-HF試驗發現，沙庫巴曲纈沙坦可以治療HFpEF患者的頑固性高血壓。PROVE-HF試驗結果顯示，在HFrEF患者開始沙庫巴曲纈沙坦治療後，6個月時32%的患者EF值提高至35%以上，12個月時62%的患者EF值提高至35%以上。
PARALLAX試驗將探討沙庫巴曲纈沙坦能否改善EF>40%心衰患者的NT-proBNP水平、運動能力、生活質量和症狀負擔。
3. SGLT2抑制劑
SGLT2抑制劑正在迅速成為治療心臟代謝和腎臟疾病的“靈丹妙藥”。SGLT2抑制劑在HFrEF患者中的獲益得到了DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等試驗的驗證。2021年發表了一些大型試驗的亞組分析。除了對硬終點的顯著影響外，SGLT2抑制劑改善了患者的功能狀態和症狀。此外，一系列亞組分析顯示SGLT2抑制劑與常用的心衰藥物（如MRA）沒有相互作用，與沙庫巴曲纈沙坦也沒有相互作用。一項觀察性研究發現，達格列淨與新發糖尿病風險降低相關。
在HFpEF治療方面，恩格列淨開了個好頭。EMPEROR-Preserved研究表明，恩格列淨降低了HFpEF患者的心血管死亡和心衰住院的主要複合終點發生率。中位隨訪26個月，恩格列淨和安慰劑組分別有13.8%和17.1%的患者發生主要終點事件（HR：0.79；95%CI：0.69-0.90；P < 0.001）。達格列淨治療HFpEF的DELIVER試驗正在進行中。
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在急性心衰或急性失代償心衰方面，SOLOIST試驗納入1244名2型糖尿病合併近期惡化心衰患者，在出院前或出院後早期啟動SGLT 1/2抑制劑索格列淨顯著減少了心血管死亡、心衰住院以及因心衰緊急就診事件總數。正在進行的EMPULSE試驗將在急性心衰領域提供更多資料。
SCORED試驗證明，在2型糖尿病合併慢性腎臟病患者中，索格列淨與安慰劑相比降低心血管死亡和心衰事件複合終點風險37%（HR：0.74；95% CI：0.63-0.88；P < 0.001）。
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4. 鹽皮質激素受體拮抗劑
鹽皮質激素受體拮抗劑是HFrEF的一線療法，也可用於HFmrEF。新型非甾體類MRA（如非奈利酮）在組織分佈、MR結合、輔助因子的募集和下游基因表達方面與甾體類MRA不同。
FIDELIO-DKD試驗表明，無論患者是否患有心衰，非奈利酮均能改善慢性腎臟病合併2型糖尿病患者的心血管和腎臟結局。FIGARO-DKD試驗顯示，非奈利酮降低了心血管死亡、心梗、卒中或心衰住院的主要複合終點發生率。
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5. 可溶性鳥苷酸環化酶刺激劑
基於VICTORIA試驗結果，2021 ESC指南首次納入維立西呱用於HFrEF治療。VICTORIA試驗亞組分析顯示，患者是否存在房顫並不影響維立西呱對主要複合終點（至心血管死亡或首次心衰住院的時間）及其組成部分的有益作用。同樣，維立西呱的有益作用在整個腎功能範圍內都是一致的。
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6. 心肌肌球蛋白啟用劑
GALACTIC-HF亞組分析表明，射血分數較低（EF≤22%）的患者心衰住院和心血管死亡獲益更大。
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7. 其他藥物
CDR132L是一種靶向miR-132的反義寡核苷酸藥物。在一項小型臨床試驗中，CDR132L耐受性良好，似乎與心衰患者心功能改善有關。
心衰器械、介入治療及心室輔助裝置
1. 心臟再同步治療
在心衰合併房顫、窄QRS波患者中，與單獨藥物治療相比，房室交界處消融和心臟再同步治療（CRT）降低了死亡率和心衰住院率。這種有益效果在LVEF≤35%和>35%的患者中相似。
關於在CRT基礎上使用ICD能否帶來額外的死亡率獲益的爭論仍在繼續，尤其是在非缺血性心衰患者中。
2. 經皮二尖瓣修復術
對於繼發性（功能性）二尖瓣反流且符合COAPT標準的患者，美國和ESC瓣膜性心臟病指南均將經導管二尖瓣修復（TEER）提升為IIa類推薦。COAPT試驗3年結果證明了TEER的持續獲益。
3. 心室輔助裝置
HeartMate III的卒中發生率低於Heartware心室輔助裝置。令人失望的是，左心室輔助裝置（LVAD）的使用並沒有減少心肌纖維化；好訊息是，老年患者使用LVAD可以提高生活質量和運動能力。
心衰和心肌病患者管理
1. 急性心力衰竭
在急性心衰方面，2021ESC指南未進行大範圍更新，阿片類藥物使用降級為III類推薦。此外，越來越多的證據支援使用尿鈉評估急性心衰患者的預後。
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2. 心源性休克
評估心源性休克治療的隨機試驗仍然較少。一項單中心隨機試驗評估了米力農和多巴酚丁胺治療心源性休克的效果，結果顯示任何主要或次要終點均無差異。IMPRESS試驗5年隨訪結果顯示，主動脈內球囊泵與Impella在死亡率方面無顯著差異。納入4種生物標誌物（胱抑素C、乳酸、白細胞介素6和NT-proBNP）的風險評分較其他心源性休克風險評分更優。
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3. 肥厚型心肌病
在EXPLORER-HCM的健康狀況分析中，與安慰劑相比，mavacamten顯著改善了症狀性梗阻性肥厚型心肌病（HCM）患者的健康狀況。
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4. 康復
REHAB-HF試驗證明在老年急性失代償性心衰住院患者中，住院期間和出院後早期開始漸進式的康復治療是安全有效的，無論患者LVEF如何。
文獻索引：Johann Bauersachs, Rudolf A. de Boer, JoAnn Lindenfeld, Biykem Bozkurt. The year in cardiovascular medicine 2021: heart failure and cardiomyopathies. European Heart Journal, ehab887, Published: 03 January 2022.
