作者：惠東縣婦幼保健計劃生育服務中心 林偉斯
病毒性肝炎是妊娠婦女肝病和黃疸最常見原因。HBV感染是導致肝硬化和肝癌等慢性肝病的主要原因。
目前我國全人群HBsAg流行率為5%~6%，慢性HBV感染者約7 000萬例。乙肝病毒母嬰傳播是導致慢性 HBV 感染的主要原因，如果不採取任何免疫預防措施，HBV 陽性母親所生的新生兒70%-90% 會感染HBV，而新生兒一旦感染，90% 以上會發展為慢性HBV感染 。
所以對於慢乙肝妊娠期患者的抗病毒治療非常重要。一旦懷孕以後，會不會將病毒傳染給下一代，是否需要抗病毒治療呢？困擾著很多妊娠合併乙肝病毒的媽媽。
妊娠期用藥不僅僅需要考慮療效，還要保證孕婦及胎兒的用藥安全，慢乙肝妊娠患者到底該如何治療呢？
本文依據2020WHO預防母嬰HBV傳播—妊娠期抗病毒預防指南等內容，就慢乙肝妊娠期抗病毒治療的一些注意事項做簡單介紹：
妊娠晚期使用抗病毒預防時機？
妊娠晚期使用抗病毒藥物預防的HBV DNA的閾值：目前尚無引起母嬰傳播的母體病毒水平的確切閾值。推薦以HBV DNA水平>2×105 kIU/L（即IU/ml）為口服抗病毒藥物預防母嬰傳播的閾值。
對HBV DNA≤2×105 kIU/L（即IU/ml）孕婦無需口服抗病毒藥物，即使孕婦口服抗病毒藥物，新生兒及時接受正規的免疫預防仍然是關鍵。
《中國乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南(2019年版)》指出當1×104 IU/mL≤HBV DNA≤2×105 IU/mL時，仍存在一定的母嬰傳播風險，特別對有HBV感染家族史、一胎感染史者，可與患者充分溝通，權衡利弊後決定是否口服抗病毒藥物進行干預。
對不常規開展HBV DNA定量檢測的地區，建議以HBeAg陽性作為口服抗病毒藥物的指徵，以預防母嬰傳播。
目前治療肝炎的抗病毒藥物主要分2類
1、干擾素
包括普通干擾素和聚乙二醇干擾素
2、核苷（酸）類似物
包括拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯（ADV）、恩替卡韋（ETV）、替比夫定（LDT）、替諾福韋（TDF）。
在上述藥物中僅替比夫定和替諾福韋被歸為 B 類，其餘均為 C 類。
藥物對子代的安全性
替諾福韋酯或拉米夫定均可透過胎盤，替比夫定尚未見相關報道。
通常認為，宮內暴露於這些藥物，不增加胎兒或新生兒的不良事件發生率。
在動物試驗中未發現TDF和LdT生殖毒性。
大量研究表明，妊娠期接受TDF或LdT抗病毒治療可進一步降低高病毒載量孕婦母嬰傳播的風險 但抗病毒藥物對胎兒的安全性需要進一步研究。
抗病毒藥物的選擇
替諾福韋、替比夫定和拉米夫定任何1種均能有效降低孕婦的病毒水平，無需聯合用藥。因替諾福韋不易產生耐藥，建議首選。
孕婦有腎功能損害或骨質疏鬆時，可選用替比夫定或拉米夫定。對拉米夫定（LAM）或LDT經治、耐藥者，推薦TDF治療。
有生育需求的慢性乙肝婦女，有抗病毒治療適應證時，首選不易產生耐藥的替諾福韋酯（妊娠B類藥），待肝功能正常後再妊娠，同時繼續服藥。該藥用於預防HIV母嬰傳播時，不增加新生兒出生缺陷。儘管如此，在使用任何抗病毒藥物期間妊娠，必須充分告知藥物的各種風險。
有生育需求的婦女應避免使用恩替卡韋和阿德福韋酯，因其對胎兒存在潛在的嚴重不良影響或致畸作用；對已經使用恩替卡韋或阿德福韋酯者，建議在妊娠前換為替諾福韋酯。抗病毒藥物需要長期使用，不建議使用易產生耐藥的拉米夫定和替比夫定；已使用拉米夫定或替比夫定者，最好換為替諾福韋酯。
使用干擾素治療療程有限，停藥後可妊娠，但使用干擾素期間，禁忌妊娠，必須採取避孕措施。
抗病毒藥物開始服用的時機
研究顯示，妊娠28~32周開始服用抗病毒藥物，同時新生兒聯合免疫預防，幾乎能完全阻斷母嬰傳播。推薦高病毒載量孕婦從妊娠28~32周開始服用抗病毒藥物。
但不推薦在妊娠28周前開始用藥，更無需從妊娠24周開始服藥。從經濟和安全的角度出發，在確保不發生母嬰傳播的前提下，妊娠期使用抗病毒藥物的時間越短越好。研究顯示，妊娠30~32周開始服用抗病毒藥物，其子代幾乎無母嬰傳播。在妊娠28~32周開始服用抗病毒藥物的研究中，部分孕婦是從妊娠32周才開始用藥，其子代幾乎未發生母嬰傳播，值得研究妊娠32~33周開始服藥的預防效果。
HBV DNA>2×105 IU/mL的孕婦，(中國乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南(2019年版))建議妊娠24～28周開始服用抗病毒藥物以阻斷母嬰傳播。
HBV DNA>2×105 IU/mL的孕婦，(2020WHO指南:預防母嬰HBV傳播—妊娠期抗病毒預防)建議妊娠28周至分娩期間，以服用抗病毒藥物TDF以阻斷母嬰傳播。
抗病毒治療期間意外妊娠者
1、若服用TDF或LdT，建議繼續妊娠。
2、若服用阿德福韋酯(ADV)或恩替卡韋(ETV)，可不終止妊娠，建議更換為TDF治療。
3、若正在接受干擾素治療者，建議向孕婦和家屬充分告知風險，由其決定是否繼續妊娠，如繼續妊娠應換用TDF治療。
抗病毒藥物的停藥時間
以預防母嬰傳播為目的的妊娠期抗病毒藥物治療，建議分娩當日停藥，同時孕婦於產後每2~3個月複查1次肝功能，至產後6個月，觀察產後立即停藥是否引起明顯肝功能損害。
HBV感染孕婦的新生兒母乳餵養
雖然HBsAg陽性孕婦的乳汁存在病毒，但母乳餵養不增加額外的HBV母嬰傳播風險，這與新生兒出生後立即免疫預防有關，也可能與母乳能與HBsAg結合有關。
無論孕婦HBeAg陽性還是陰性，都應鼓勵新生兒母乳餵養，且在預防接種前就可以開始哺乳。新生兒出生後12 h內已完成免疫預防，具有免疫力，乳頭皸裂或損傷出血、嬰兒口腔潰瘍或舌繫帶剪開造成口腔損傷等，均可哺乳。無需檢測乳汁HBV DNA水平。妊娠期抗病毒預防治療，產後立即停藥者，鼓勵母乳餵養。
產後繼續服藥者，藥物可透過乳汁分泌，雖然藥物說明書建議服藥期間不能哺乳，但研究顯示，嬰兒經母乳而吸收的替諾福韋酯和拉米夫定的血藥濃度僅為孕婦血藥濃度的2%~27%，遠低於妊娠期服藥者的宮內暴露濃度；孕婦產後短期服藥且母乳餵養的新生兒，並沒有出現額外的不良反應。
如果產後需要持續服藥者，母乳餵養對嬰兒是否產生不良影響的研究資料有限，但結合母乳餵養的益處和嬰兒曾經長期宮內暴露於藥物未產生嚴重不良影響，可考慮母乳餵養，同時須密切觀察藥物對嬰兒是否存在不良影響。
審稿專家：惠東縣婦幼保健計劃生育服務中心 劉壬通
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