作者：醫法匯
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案情簡介
患者伍女士（58歲）因“左眼視力減退伴眼前暗影10余天”前往眼科醫院就診，入院第二天在全麻下行左眼玻璃體切割+剝膜+視網膜切開+重水使用+眼內鐳射+矽油填充術。一週後帶藥出院。最後診斷：裂孔源性視網膜脫離OSPVRB，黃斑裂孔OS，周邊裂孔OS，脈絡膜脫離OS，玻璃體混濁OU，併發性白內障OU，高度近視OU。出院後患者多次至眼科醫院門診診療。
半年後，患者第二次入住眼科醫院。當日住院費用清單顯示，患者在眼科醫院處進行了高畫質晰螺旋CT-鐳射照像等放射檢查，進行了血常規、尿常規等相關化驗及心電圖和眼部相關檢查，進行了表面麻醉、沖洗淚道等治療。醫患雙方確認，患者此次住院系為準備手術，但完成相關檢查後未進行手術治療，患者於入院第二天離開醫院。
3個月後，患者因“左眼矽油填充術後10月，門診發現眼壓增高4個月”第三次到眼科醫院住院治療，行左眼Phaco+IOL植入+瞳孔再造術。術後眼瞼腫脹未緩解，此後4年間，患者又多次至眼科醫院處診療，醫院多次邀請專家對其病情進行會診治療。
經司法鑑定，患者左側眼瞼重度下垂，眼球萎縮，左眼無光感（盲目5級），鑑定為7級傷殘。患者認為系眼科醫院的診療過錯造成了其損害後果，訴訟至法院要求眼科醫院賠償各項損失共計50餘萬元。
法院審理
醫學會認為，患者在眼科醫院住院治療3次，缺少第2次住院治療的相關病歷資料，因患者的主要爭議涉及第2次住院期間的醫療行為，故無法完成鑑定，將鑑定退回。經一審法院詢問，醫院表示患者第二次入院後未施行手術即退院，未形成住院病歷，不能提交。
一審法院認為，根據患者提交的住院費用清單、相關檢查治療費用門診專用收據等證據，證明此期間醫院確實實施了診療行為。眼科醫院既無門診病歷記錄，又未提供住院病歷，推定其在診療行為中存在過錯。判決眼科醫院承擔全部責任，賠償患者48萬餘元。
眼科醫院不服判決提起上訴，認為患者入院後未籤手術同意書，未施行手術，於住院當天辦理退院手續，因此沒有形成住院病歷。二審法院判決駁回上訴，維持原判。
法律簡析
病歷資料是醫院醫護人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結，是認定案件事實，明確責任的最重要的依據。病歷問題一直是醫療損害責任糾紛中的焦點之一，醫患雙方的爭議點往往在於醫院是否存在隱匿、篡改、偽造病歷的行為，其病歷問題是否會影響醫療機構的醫療損害責任比例。
醫法匯在《2020年全國醫療損害責任糾紛案件大資料報告》中將病歷問題對醫方責任的影響分為兩類：有實質性的影響和無實質性的影響。有實質性的影響是指醫方的隱匿、篡改、偽造病歷行為、病歷書寫不規範行為影響了法院對醫療機構醫療損害責任比例認定的情形；無實質性的影響是指醫方病歷存在瑕疵但與患者損害後果之間無因果關係、病歷瑕疵不足以使法院推定醫方過錯，或者經醫方的合理解釋，法院經審理後對患方提出的異議不予採信的情形。2020年法院對醫方隱匿、篡改、偽造病歷材料的認定率為21%，較2019年的16%有所上升。
根據病歷管理制度的要求，醫療機構應當客觀、真實、準確、及時、完整、規範的書寫病歷，且具有嚴格管理、妥善保管病歷資料的義務。
本案中，患者第二次住院後進行了血常規、尿常規等相關化驗及心電圖和眼部相關檢查以及表面麻醉、沖洗淚道等治療，並按時繳納了相關費用，雖然醫患雙方均確認，此次住院系為準備手術，完成相關檢查後未進行手術治療，但是依據規定，醫療機構應當在收到住院患者檢查檢驗結果和相關資料後24小時內歸入或者錄入住院病歷。患者出院後，住院病歷由病案管理部門或者專（兼）職人員統一儲存、管理。即使患者入院後未籤手術同意書，未施行手術，在住院當天辦理退院手續，醫療機構也應對患者此次的診療行為進行相關的病歷記載。
依據“誰主張，誰舉證”的原則，患者無法提交相關證據的，可以依法申請醫療損害鑑定，醫療損害鑑定意見是人民法院審理醫療損害賠償糾紛案件的關鍵證據。而病歷是醫療損害鑑定的重要鑑定資料，醫療損害鑑定能否順利進行，能否得出正確的鑑定意見，很大程度上取決於病歷的真實性、合法性、完整性。本案中，由於眼科醫院未按照規定書寫病歷材料，致使鑑定不能。根據《民法典》的相關規定，當醫療機構存在違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規範的規定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；遺失、偽造、篡改或者違法銷燬病歷資料等情形時，法院可以推定醫療機構有過錯，因此本案中在缺失第2次住院病歷導致鑑定不能的情況下，醫療機構被法院推定過錯，判決其承擔了醫療損害賠償責任。
另外，關於推定過錯的責任比例問題。需要明確的是，推定過錯並不必然等於全部責任，法院仍需結合案件具體情況來認定醫療機構所承擔的責任比例。本案法院判決眼科醫院承擔全部責任，是其自由裁量權的體現，我們也應該尊重。
在實踐中被“推定過錯”涉及最多的情形是病歷資料的問題。病歷管理制度作為“十八項醫療質量安全核心制度”之一，醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制，有效的避免因病歷問題被推定過錯而承擔賠償責任。
（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均採用化名）
【來源：中國網醫療頻道】
