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特約撰稿 | 郭泰鴻（浙江省醫藥行業協會原會長）
01 醫保紮上了過度用藥的口子
現在醫保部門要著重解決的一個問題，就是醫保資金的統籌和醫療費用的支出之間的不平衡。這兩者似乎是一對永難解決的矛盾。
對此，歷年以來，政府各相關部門特別是當前的醫保部門，花了很大的功夫，採取了很多措施，也收到了不同程度的效果。
一般來說，醫療費用主要由三大部分組成：檢查費用、藥品費用、治療費用。社會強烈反應的“看病貴”，主要也是由這三部分組成，有人片面地把看病貴只當做了藥品貴，並不準確。
群眾將其形象地概括成過度檢查、過度用藥、過度治療。
三大過度，浪費了醫保（包括個人）資金、虛耗了醫療資源、損害了病人身體、耽誤了病情醫治、還損害了政府形象，社會詬病已久。但此事涉及到整個醫療衛生體制的改革，是一個絕大的題目，這裡不做展開，只從費用支出角度對過度檢查提一點建議。
對過度檢查還沒有引起足夠的重視，近年來花力氣最大的是改變過度用藥——包括制定基藥目錄、制定醫保藥品目錄、集中採購、個人分擔部分支出，以及近年來採取的“藥佔比”控制，這些都是為了遏制過度用藥，減少藥品費用的支出。
透過“藥佔比”控制，遏制了大處方，遏制了可用可不用的藥品使用（所謂無害也無效），重視了用藥的價效比。
同時，透過藥品集中帶量採購，大幅度地降低了藥品的名義採購價；透過制止二次議價，大幅度地降低了藥品的實際採購價；透過一致性評價，讓許多質效相仿的仿製藥取代了高價的進口藥，並推動了進口原研藥的價格下降。
醫院實施“藥佔比”之後，成效明顯。很多醫院的“藥佔比”從50-60%，下降了近一半，到了30%甚至更低。加上藥品集中帶量採購的降價效應，群眾普遍詬病的三大過度中的過度用藥有了明顯的好轉。
02 藥品之後，過度檢查是問題
能不能像設定“藥佔比”控制藥品支出一樣，設定一個“檢佔比”控制檢查費用支出？
現在最明顯、最表層的問題是過度檢查。對過度檢查，網上有許多段子和影片，揭開了黑幕的一角，極為諷刺，有的也極為形象。
過度檢查對病人的傷害很大。除了增加不必要的費用支出以外，還耽擱了治療時機，增加了病人痛苦。
為什麼要在診療前對病人的身體做檢查？用的最多的一個詞是“排除**（某種疾病）”，這是檢查的目的。
人的身體可能罹患的疾病有許多種，現在一進醫院，首先就是一疊檢查單去做儀器檢查。
透過檢查，當然可以達到排除某種疾病的目的。但是，很多檢查必要嗎？很多檢查有正當的症狀支援嗎？有的檢查可不可以用醫生的醫學分析來達到？
雖然現在已經不能要求醫生用望聞問切來確診疾病了，但醫生能不能提高自己的醫療水平自己確診呢？把一切檢查都交給儀器，是不是就可以用機器人分析儀器資料來取代醫生進行病人的首診呢？簡單地分析儀器資料，機器人比人更精確、更全面。
社會公認，醫生的勞動既是複雜勞動，又是繁重勞動。這不僅僅是指的外科醫生的治療和手術，也是指各科醫生的檢查、診斷、治療。
當代醫學的進步，主要是各種檢查治療器械及藥品的創新。但千萬不能因此而否認和拋棄醫生這個行業幾千年來的憑醫德醫術醫技做出檢查診斷的技能。至少在現階段，人的智慧還是遠遠高於儀器，儀器檢查只能是醫生診斷疾病的輔助，而不是醫生的依賴。
當然，設定“檢佔比”並不是完全排除器械的檢查，就如同設定“藥佔比”並不是意味著取消藥品的治療一樣。
中醫在數千年前，就非常講究“砭、針、灸、藥和導引、食療”六法施治，並不單純依賴用藥。所以，現在降低“藥佔比”“檢佔比”，也只是解決過度的問題，並不是不要用藥、不要檢查。
如同降低“藥佔比”需要依靠醫生的勞動力（智力、體力）付出一樣，降低“檢佔比”同樣需要依靠醫生的勞動力付出。並且，這個付出可能比降低“藥佔比”更甚。所以，應當在提高醫生的公開、合法的報酬上下功夫。當然，這是另外一個話題了。
濫用檢查，增加了就診時間，加劇了醫院的人滿為患，促使醫院購買高昂價格的檢查儀器；同時，為了提高儀器的使用率，又反過來加劇了濫用檢查。在美國，一個城市才有一兩臺核磁共振診斷儀，而現在我國，差不多每個醫院都有配備。
03 降低“檢佔比”可行嗎？
也許有人會問，降低“檢佔比”，豈不是不能排除很多疾病？那麼，降低“藥佔比”，豈不是不能治療很多疾病？兩個降低極為相似：
降低“藥佔比”是改變使用藥品的品種、數量、價格；降低“檢佔比”是改變儀器檢查的品種、數量、價格。
降低“藥佔比”很多是透過集中採購、採購競價來降低價格；降低“檢佔比”很多可以透過國家規定來降低使用儀器的品種（什麼症狀可以使用）、數量（多少天內不得再次檢查）、價格。
降低“藥佔比”是使用醫生的治療手段來代替藥物，比較難；降低“檢佔比”是使用醫生的檢查手段來代替機器，相對容易。
對醫生來說，檢查診斷的重要性、複雜性、風險性和技術難度，並不下於處方配藥和手術治療。所以，推行降低“檢佔比”的難度，並不比推行“藥佔比”低。但是，為了價效比，為了做到“看好病、不浪費”，必須如此。
現在正在試行、逐步推開的分病種付費，當然是統管了過度檢查、過度用藥、過度治療這三大過度。但適用範圍有限，難以像推行“藥佔比”那樣全面廣泛。而推行“檢佔比”，可以和推行“藥佔比”那樣在大範圍起作用。
醫療保障制度的改革方向，當然是在個人、企業繳納社會保障的前提下實施全民免費醫療，醫院醫生由國家出資供養。由於種種原因，目前還難以做到這一步。但可以先進行一些區域性的改革，比如根據實際可能，實施分病種付費、控制和降低“藥佔比”“檢佔比”。
據中新網浙江新聞報道，浙江省已經建立“浙醫互認”總平臺，對接省內各市平臺，對二級以上醫院醫學檢查檢驗結果，使用一個標準、一套語言匯到雲上，實施各個醫院資料共享、結果共認。
目前已有嘉興（試點）、紹興兩個設區市推行這一創新措施。下一步將全省推廣，並延伸至鄉鎮、社群，最終實現省-市-縣-鄉醫療機構間的互聯互通互認。
記得前幾年一些醫院為了降低藥品費用的支出，設定了“處方稽核”這一環節，讓審方醫生來減少或改變門診醫生的用藥。但由於審方醫生不可能也沒必要安排門診醫師那樣的門診流程，所以效果並不好。
一是明擺著不信任門診醫生；二是審方醫生承擔不了改變用藥的責任；三是有的審方醫生也不一定提得出更好的用藥方案。所以，很快名存實亡、無疾而終。最後被降低“藥佔比”所取代。降低“藥佔比”要比“處方稽核”效果好得多。
設定“檢佔比”，會比推行“藥佔比”效果更好。
