[本期話題]介入治療重度主動脈瓣狹窄
[本期專家]安貴鵬心內科副主任、結構心臟病主任
[專家單位]山東大學齊魯醫院
在濟眾樓西九病區走廊裡，曾惠芝來來回回地走個不停。70多歲的老人，興奮地像個剛學會走路的孩子。
安貴鵬經過走廊，注意到這位轉圈圈的老人。“這才術後第3天，我們不鼓勵這樣做。”他面帶微笑提醒道。曾惠芝的女兒回應：“她太高興了！她又能走路了！”
曾惠芝來自臨沂平邑。幾十個小時前，身患重度主動脈瓣狹窄的她，連10米遠都走不下來。
不僅如此，她也躺不下。安貴鵬是山東大學齊魯醫院心內科副主任，他回憶說，住進病房還沒做手術那會兒，老人根本上不了床。“躺下就憋得難受，只能在陪護椅上坐著，累了困了就只能在床沿上趴會兒。
2021年2月，安貴鵬給曾惠芝做了經導管主動脈瓣置換術，幫她重新打開了自由行動、正常生活的那道“門”。
主動脈瓣狹窄是一種常見的老年人結構性心臟病，而不開胸的經導管介入術近年發展迅速。這為眾多不適合或者畏懼外科開胸手術的重度主動脈瓣狹窄患者，提供了一種新的選擇。
重度狹窄存在猝死風險
1月1日，新年伊始。安貴鵬為兩位重度主動脈瓣狹窄患者做了介入手術。“手術很順利，兩人恢復得很好。”他說。
說到主動脈瓣狹窄，就要先了解一下主動脈瓣。它位於左心室和主動脈的連線處，是心臟射血時的最後一道單向閥門。其功能在於保證血液只能從左心室流向動脈系統，而不是相反。
安貴鵬介紹，如果這道閥門出現異常，會出現兩種情況：一是血液從左心室流向主動脈受阻，二是血液出現從主動脈流向左心室的情形，即返流。主動脈瓣狹窄，就會導致前一種問題的發生，將影響心臟向全身各處泵血。嚴重的主動脈瓣狹窄，可能危及生命。
主動脈瓣狹窄比較常見的原因之一，是主動脈瓣退行性改變，如鈣化。鈣化被認為是一種年齡增長所致的瓣膜退行性改變。因此，主動脈瓣狹窄多見於老年人。
正是由於最重要的危險因素是年齡增長帶來的退化，主動脈瓣狹窄通常是一個緩慢的過程。而且，大部分患者可能一輩子都不會發展到嚴重狹窄的階段。
輕、中度主動脈瓣狹窄，患者一般沒有明顯的症狀。而且，在發病早期，心臟可以透過更努力地工作，用更大力氣將血液從主動脈瓣這道變狹窄的門中擠出去。這也就是心臟的代償能力。
因此，在體檢做心臟超聲檢查時，有的老年人雖然沒有症狀，但也會被診斷為“主動脈瓣鈣化伴輕度狹窄”。
不過，心臟的代償能力是有限度的，也不能阻擋主動脈瓣狹窄病情進展。安貴鵬表示，如果發展到重度狹窄時，患者將逐漸出現胸痛、呼吸困難和暈厥等相應表現。此外，也可能存在頭暈、乏力、視物模糊等症狀。最嚴重的後果是突發猝死！
“主動脈瓣狹窄的問題，要充分重視起來。”安貴鵬說，曾有一位煙臺的78歲患者，病情非常嚴重了才來就診，但為時已晚。
及時“介入”救回危重患者
“輕、中度主動脈瓣狹窄患者隨訪就可以了，定期進行心臟超聲檢查以觀察病情變化。”安貴鵬表示，對重度主動脈瓣狹窄患者來說，如果不進行有效治療，2年內的死亡率可達50%、5年內的死亡率可達80%。
不少老年患者對做手術心理負擔較重，希望進行藥物治療。不過，藥物治療並不能從根本上解決問題，唯一有效的辦法就是手術治療。
以往，重度主動脈瓣狹窄通常需要依靠外科手術進行處理。“一部分患者因為年齡大、體質差或者合併其他疾病，可能做不了外科開胸手術。安貴鵬介紹，“針對這種情況，一種新的介入手術治療方法在本世紀初被應用於臨床，並且得到了迅速發展。”
這種方法叫做經導管主動脈瓣置換術（TAVR）。“從大腿上開一個5毫米左右的孔，將介入導管插進去，沿股動脈將人工心臟瓣膜輸送至主動脈根部釋放，恢復主動脈瓣的功能。”安貴鵬說，這一過程類似於“放支架”。
在元旦當天接受介入手術的兩位患者中，來自菏澤農村的張秋平今年74歲。做過乳腺癌切除手術、心臟起搏器植入手術，右冠脈閉塞、左冠脈瓣重度狹窄且高度低，心功能差……病情複雜而且嚴重。
“由於主動脈瓣重度狹窄，她的心功能已經降至0.2左右。”安貴鵬解釋說，患者這種情況無法承受外科手術，而微創介入術的風險也非常高。
救治團隊經過反覆討論，並與患者家屬詳細溝通後，決定為張秋平做手術“搏一把”。不然，她會隨時面臨心臟猝死。
事實上，在被送往手術室的路上，張秋平突然憋悶加重。“當時，人已經憋得躺不下了。”安貴鵬回憶說，她是坐著接受麻醉的。然後，插管、連上呼吸機，將她平移到手術檯上。
這是一臺高難度的經導管主動脈瓣置換手術。在體外迴圈保駕下，安貴鵬團隊先為其進行了支架植入；然後，在預埋支架冠脈保護下，成功植入主動脈瓣。
術後恢復得不錯，“她現在可以平躺下了”。安貴鵬介紹，“1月3日轉出監護室，很快就可以辦理出院了。”
經導管介入治療風險較小
經導管介入治療重度主動脈瓣狹窄創傷較小、患者痛苦也小，而且恢復更快。
“一般情況下，術後一兩天就可以下地活動，2至4天即可出院。”安貴鵬告訴農村大眾記者，TAVR風險比較小，“圍手術期的死亡率約為1%”。
據介紹，最近十年，國際上做了多中心的大規模臨床研究，發現不能做外科手術的重度主動脈瓣狹窄患者，接受經導管介入治療的生存時間、死亡率要明顯優於單純接受藥物治療的患者人群。
“2018年的一項研究，又對比了對外科手術中低危人群進行外科手術和經導管介入術的治療效果。”安貴鵬介紹，結果顯示後者不差於前者，在個別亞組中的效果甚至更好。
但是，經導管介入方式也存在一定的問題。“放入的瓣膜是生物瓣膜，而不是機械瓣膜，其預期壽命為10-15年。”安貴鵬繼續說道，“因此，在適用人群的選擇上，一般是60歲以上的患者。60歲以下的，除非存在外科手術禁忌，才會予以考慮。”
據瞭解，安貴鵬團隊在2021年重點開展了重度主動脈瓣狹窄介入治療，手術量在山東省內居首。同時，他們也幫助山東及周邊省份的多家省級、市級醫院開展了這一手術。
興奮地在病區走廊裡來回走的平邑曾惠芝，曾經在多家醫院就診。最後，她找到齊魯醫院心內科，正是慕名而來。
據介紹，65歲以上的老年人，主動脈瓣狹窄發病率在2%左右；80歲以上的老年人，主動脈瓣狹窄發病率在4%左右。安貴鵬提醒，老年人尤其應當在體檢時關注自己的主動脈瓣。（文中所涉及患者均系化名）
專家名片
安貴鵬，醫學博士，副主任醫師，碩士生導師；山東大學齊魯醫院心內科副主任，結構心臟病主任，心內一病區負責人。
長期從事心內科臨床一線工作，對高血壓病、冠心病、心力衰竭、心臟瓣膜病等心血管疾病的診治積累了豐富的臨床經驗，尤其擅長於複雜冠脈病變的介入治療及心臟瓣膜病的微創介入治療。現年PCI手術1000餘例，協助山東及周邊省份的60餘家醫院開展冠脈介入診療工作和處理相關併發症。2015年，率先在齊魯醫院心內科開展了冠狀動脈內旋磨術和慢性閉塞病變的逆向開通技術。目前，相關手術量在省內均位居前列。2019年8月，完成山東首例MC-basedstingray ADR冠脈慢性閉塞病變開通術。2019年12月，完成了齊魯醫院心內科首例經導管主動脈瓣置換術。2021年3月，完成山東省首例局麻下經導管主動脈瓣置換術，9月完成山東省首例腦保護下經導管主動脈瓣置換術，12月完成山東省首例下腔靜脈入路經導管主動脈瓣置換術（國內第三例），同年度手術量居省內首位。兼任中國CTOCC成員、衛健委冠心病介入診療培訓基地導師、中國醫師協會心臟重症專家委員會青年委員、中國醫療保健國際交流促進會胸痛分會委員，山東省青年聯合會委員，山東省醫師協會心力衰竭專業委員會青委會副主任委員、心血管介入醫師分會委員、胸痛專業委員會委員和高血壓分會青年委員。
先後主持國家自然科學基金、教育部博士點基金、山東省優秀中青年科學家科研獎勵基金和山東省自然科學基金各1項，在國內外著名期刊發表論文20餘篇，其中SCI論文18篇。2017年、2018年兩次當選中國醫師協會冠脈介入專業委員會優秀青年介入醫師。
大眾報業·農村大眾記者 邊良
