前言
近年來，我國消化內鏡團隊憑藉多項創新，令國際同行刮目相看。消化內鏡在消化系統腫瘤早篩早治中扮演著越來越重要的角色，由此催生的新治療理念“超級微創手術”，更為消化道疾病帶來了新的發展方向：讓患者治癒疾病的同時，生活質量還能恢復如初。
該怎樣才能實現這美好願望呢？請看中華醫學會消化內鏡學分會主任委員、解放軍總醫院第一醫學中心消化內科醫學部令狐恩強教授的解讀。
01
創新診療模式
· 消化系統腫瘤防治的關鍵
食管癌、胃癌和結直腸癌等消化系統腫瘤嚴重威脅著我國百姓健康。消化內鏡可以幫助我們篩查早期患者，也可以治療早期和超早期腫瘤，讓患者快速回歸到正常生活工作中，讓患者壽命幾乎不受影響。
在中國發病率排名前五的腫瘤中，消化系統腫瘤佔據四席，分別是食管癌、胃癌、結直腸癌和肝癌。消化系統腫瘤有明確的地域性和遺傳性。我國總人口占世界人口的18%，但我國食管癌和胃癌發病人數和死亡人數在全球的佔比都達到一半左右。50歲以上是消化系統腫瘤的高發人群，而我國60歲以上的老年人口數已經達到2.64億。從這些資料可以看出，如果把消化系統腫瘤控制好，腫瘤對百姓健康的危害能大幅降低。
令狐教授介紹，以往，人們習慣了有病治病，有了症狀才去醫院，但是對於消化系統腫瘤來說，這樣就太被動了。無論食管癌、胃癌還是結直腸癌，當患者出現進食困難、膿血便等明顯症狀時，通常已經到達中晚期，此時即便積極治療，患者壽命的延長也只能以“月”來計算。
從另一個角度看，雖然一些消化系統疾病患者是明確的腫瘤高發人群，但臨床上更多患者是散發的，現有的早期消化系統腫瘤多是由其他原因接受胃鏡、腸鏡檢查，而“順道”被發現的。所以，應對消化系統腫瘤不能等預警訊號出現，而要藉助消化內鏡，在50歲以上人群中積極早篩。
侷限於黏膜層和黏膜下層的早期消化系統腫瘤，可在內鏡下切除，同時保留食管、胃等消化器官。由此，消化系統腫瘤治療有了新模式，即以消化內鏡治療為主、外科為補充、放化療為輔，病理科從術後“審判”變為術中“裁判”的治療模式。與以往“外科為主、內鏡為輔”治療的明顯差別在於，新模式有望避免患者因器官切除、解剖重構而導致的一系列問題。這種治療模式的轉變，也催生了一個新理念——超級微創手術。
創| 新 | 診 | 療 |模 |式|
02
理念創新
· 為手術發展提供綱領
超級微創手術與傳統外科最主要的區別在於，它在切除病變組織治療疾病的同時，注重保留患者原有器官。所以，其目標不僅有外科的“治癒疾病”，還有更進一步的“恢復如初”。
2016年，令狐恩強教授提出了“超級微創手術”。從字面意思理解，很多人會認為這不過是比人們熟知的微創手術多了個“更”字，即便是世界內鏡組織（WEO）主席也不例外。令狐教授用一張示意圖和豐富的病例資料解釋後，得到了眾多國際同行的堅決支援。2021年，WEO成立了超級微創委員會。在此前，中華醫學會消化內鏡學分會在2019年剛剛成立了超級微創委員會。如今，新理念在國內消化內鏡醫生中間逐漸紮根並開花結果，由這一理念為指引推出的眾多診療技術，使我國消化內鏡團隊處於國際領先行列。
令狐教授舉例，按照傳統治療，腫瘤患者即便處於早期階段，手術治療中也需要切除一部分甚至全部器官。儘管近年來發展了各種重建手術，但消失的器官及其功能，仍會成為患者的噩夢。以賁門癌為例，傳統手術需要切除近端胃和賁門。術後強烈的反酸等後遺症，使患者再難平躺著安心入睡。
那麼超級微創手術怎麼做呢？以胃間質瘤為例，醫生會首先在胃壁黏膜層和肌層中間的疏鬆組織，即黏膜下層用注水的方式建立一條通道。藉助這條“隧道”，內鏡可以到達肌層，甚至縱隔、腹膜後切除腫瘤。切除病變組織後，患者的食管、胃、結直腸的結構都沒有發生變化，患者的生活可以快速恢復如初。
另一個比較經典的是賁門失弛症手術，透過上述“隧道”，內鏡可以精準到達賁門部位肌肉層並進行切開治療，術後既不用擔心內壁傷口不癒合，也不用擔心外壁破潰出現肺膿腫等併發症。手術創傷小，熟練的醫生僅20多分鐘就能完成治療。
“從學科發展角度看，超級微創理念最為重要的意義在於，它為未來創新的手術方法指明瞭方向。創新的術式、醫療器械，如果符合超級微創理念，將更有生命力。”令狐教授說。這個新理念，與以往手術概念劃清了界限，為未來手術的發展提供了一套綱領。
在超級微創理念的指導下，近些年我國學者已經開發了一系列手術方式。比如逆行胰膽管造影（ERCP），以往的治療要切開十二指腸乳頭，治療後容易出現膽汁反流、感染等併發症。現在透過一根導絲插入撐開乳頭部位，而後把子鏡送進去，切除膽囊息肉或粉碎結石並取出。治療結束後解除支撐，括約肌恢復正常。治療後膽管沒有積氣，也不會發生膽汁反流。
同樣的，位置較深的胰腺囊腫和腫瘤，也可經胰管或者從胃壁穿刺，完成治療、取活檢等。對於進展期胃間質瘤，我國也有學者嘗試從內鏡下切除腫瘤，並保留胃的完整性。
“我們人類對於人體的瞭解仍然非常有限，但毋庸置疑的是，經過數百萬年進化而來的人體，沒有任何一個器官是多餘的，很多臟器的功能是我們尚不明確的。比如，新近還有研究發現，心臟可以分泌腫瘤抑制劑，胃腸會直接影響腦電波。”令狐教授說，既然人們對人體還不是很瞭解，最好的辦法就是保護好每一個器官。
理| 念| 創 | 新
03
內鏡篩查腫瘤
· 重心下沉獲益更好
無論是應對消化系統腫瘤，還是推動超級微創理念的發展，藉助內鏡篩查腫瘤都是重要前提。如果內鏡篩查工作下沉到基層，可減輕三甲醫院醫生的診療壓力。在基層有相對更充裕的檢查時間，還能提高腫瘤檢出率，並能讓基層醫生有更好的職業成就感。
令狐教授坦言，目前制約我國消化內鏡團隊發展的重要因素之一是人才，尤其是基層內鏡人才的短缺。
在現有的醫學教育體系中，本科教育和住院醫師規範化培訓階段幾乎不會涉及消化內鏡知識。因此，內鏡醫生的培養往往要在正式入職後從零起步，經過幾年培訓才能完成。
日本的消化系統早癌發現率已接近60%，在這一領域居世界領先地位。和日本相比，我國人均擁有內鏡醫生數量僅為他們的1/10。
為推進我國消化系統腫瘤早篩工作，令狐教授建議將患者引導到基層。他說：“不要小看消化內鏡篩查腫瘤，它往往比治療腫瘤更花費時間，也需要醫生有足夠的耐心認真觀察，這樣才能避免漏診。如果能把基層內鏡醫生培養好，並透過醫保支付等手段把篩查患者引流到基層，讓三級醫院現有消化內鏡中心承擔疑似病例的核查和治療工作，就可以快速開啟局面，解決醫療資源不足的問題。”
此外，開展膠囊內鏡篩查也是可選方案之一。中華醫學會消化內鏡學分會曾嘗試培養專職的膠囊內鏡操作者，並稱其為“從醫人員”。通常具有高中及以上學歷者經過3個月的集中培訓就可以成為合格的從醫人員。他們的主要工作是像玩遊戲一樣操作膠囊內鏡，把消化道內的重點部位拍清楚。接下來，由人工智慧技術篩出有問題的影像資料，最後由專業的醫生讀片進行診斷。未來，隨著這一技術成熟和普及，也可以緩解消化內鏡醫生的缺口。
內 | 鏡 | 篩 |查 | 腫 | 瘤
總 結
令狐教授表示，如果經過各種改進讓我國早期食管癌、胃癌、結直腸癌發現率能達到70%，就能使內鏡治療為主、外科治療為補充的新治療模式成為主流，讓超級微創治療理念有更多發揮空間。也只有這樣，才能讓消化系統腫瘤對我國百姓健康的威脅降到最低。 （健康報記者鄭穎璠採寫）
為助力衛生健康行業高質量發展，“醫視野”欄目將聚焦醫學各領域的先進理念和優秀實踐，打造高階醫者智庫，擷取創新亮點，凝練發展思路，提升治理能力。
策劃：方彤
編輯：鄭穎璠 郝潤娥
