融媒記者 黃玲玲
2021年7月，一位患者來到醫院檢查，肺部出現多發小片狀及大片狀陰影，血象高達2萬多，CT顯示患者肝臟出現一個低密度區，患者本身還有糖尿病。
作為一個已經與抗菌藥物打了幾十年的交道的呼吸與危重症醫學科醫生，這立刻引起了山西白求恩醫院副院長劉先勝教授的警覺。在送檢血培養的同時，他囑咐檢驗科的醫生：“請一定幫我做個拉絲實驗。”劉先勝懷疑患者感染了肺炎克雷伯菌。
結果如他所料，拉絲實驗陽性，患者是一例高毒力肺炎克雷伯菌感染。“高毒力肺炎克雷伯菌感染在糖尿病患者中發病率很高，這就需要醫生在做決策時與檢驗科進行充分的溝通。”在呼吸與危重症醫學科，抗菌藥物的合理應用一直都是劉先勝努力推進的工作之一。
抗菌藥物合理應用沒有最高境界 只有更高
他強調，抗菌藥物的使用一定要堅持合適的抗菌藥、合適的劑量、合適的使用時機、合適的療程這四個原則。對呼吸與危重症學科醫生而言，抗菌藥物的選擇越來越趨向規範，這些得益於全國與地方的病原菌流行病學監測機構，為大家提供了一種經驗性用藥的基礎，也得益於檢測手段的不斷豐富。劉先勝表示，呼吸與危重症醫學科醫生在規範選擇抗菌藥物的同時還要懂得一些微生物知識、藥理知識，根據患者具體病情、PK/PD的不同選擇更合適的抗菌藥物，透過合適的劑量、方法、應用時機，將抗菌藥物的最大潛能發揮出來。令人欣喜的是，呼吸重症監護病房（RICU）醫生在這方面有了很大的改進。
“抗菌藥物合理應用沒有最高境界，只有更高，抗菌藥物的合理應用永遠在路上。”人體肺臟最易受到感染，呼吸與危重症醫學科可以說是與抗菌藥物打交道最多的科室之一，劉先勝認為，使用抗菌藥物時一定要做到有的放矢，充分發揮呼吸與危重症醫學科的優勢：對懷疑肺部感染的病灶，積極開展有創檢查，例如常規支氣管鏡、經支氣管鏡肺活檢（TBLB）、CT或超聲引導下的穿刺檢查，與檢驗科、病理科等多學科聯動，找出致病菌。
值得一提的是，在RICU中，重症患者較多，尤其是使用呼吸機的患者更容易發生院內獲得性肺部感染、呼吸機相關性肺炎（VAP），這就要求呼吸與危重症醫學科醫生要做好以下幾點：（1）預防感染，對於使用呼吸機的患者，進行集束化護理，如床頭太高30°~45°，加強患者口咽部的護理，有效的清潔口腔可以減少口腔內細菌的數量，可以明顯降低呼吸機相關性肺炎的發病率。這些常規護理必須做到位。（2）治療一定要及時。治療時機要把握得早，積極送檢，有針對性地選擇抗菌藥物，選擇合適的劑量，減少抗菌藥物的附加損害，如果劑量不到位，患者體外低水平抗菌藥物暴露會加速細菌耐受性演變,進而導致細菌耐藥性形成。（3）控制交叉感染的傳播。除了要做好手衛生工作，患者物品專人專用，還要做好隔離。“床邊隔離還不夠，應該做到分割槽管理。”劉先勝介紹，在山西白求恩醫院RICU中，專門為做好隔離準備了兩個單間。
遏制耐藥 呼吸與危重症醫學科醫生應做好表率
“在遏制耐藥上，呼吸與危重症醫學科醫生應該做好全面的表率，因為大部分公立醫院中與耐藥菌鏖戰在第一線的就是呼吸科醫師。”發出這樣的感慨，是因為他多年來一直在呼吸與危重症醫學科深耕，有著切身的感受。
2019年，為協助醫院建設國家區域醫療中心，劉先勝從華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院調任至山西白求恩醫院，負責醫院呼吸與危重症醫學科的建設與提升。初到時，他便發現了醫院病原學檢測診斷水平與全國先進醫院的差距。當時，山西白求恩醫院結核桿菌的檢測方法只有兩種，塗片抗酸染色與核酸檢測，而核酸檢測假陽性假陰性狀況頗多。為此，劉先勝對標同濟醫院，積極開展病原學檢查，一年的時間內，引進同濟醫院檢驗科幾乎所有的病原學檢測技術。將結核感染t細胞檢測（T-SPOT檢測）、基因Xpert等先進檢測手段引進來，也開展了真菌有關實驗檢測手段如G試驗與GM實驗，同時開展了對隱球菌感染診斷敏感性和特異性極高的新型隱球菌抗原試驗，由此，科室乃至全院的病原學診斷水平邁上了一個新的臺階。
與此同時，劉先勝也將同濟醫院的多學科診斷模式帶到了醫院。在他看來，提高感染性疾病的診斷水平僅靠一個科室是不夠的，檢驗科、病理科、感染科、院感科等眾多科室都需要參與其中，當然，呼吸科更應是首當其衝、當仁不讓的做好表率。
“在整個醫院中，RICU中的院內感染防控措施必須是最佳的，這樣才算稱職。”劉先勝指出，每個人的知識、每個科室都可能有盲點，多學科團隊的緊密合作能將這種盲點降到最低。
他在同濟醫院遇到過一個印象深刻的案例。一位正值壯年、28歲左右的小夥子雙肺感染，出現了肝功能和腎功能損傷、呼吸很快，在外院用了10多天的抗菌藥物仍不見好。轉來同濟醫院後，劉先勝請來感染科專家來會診，發現患者腹股溝根部出現了火山口一樣的潰瘍，懷疑是恙蟲病，送檢後mNGS陽性，證實為立克次體感染，進行對症治療後患者很快治癒。從這個案例就能看出多學科協作的重要性。
“遏制耐藥，加強抗菌藥物的合理應用，一定要重視預防。”劉先勝再三強調，耐藥菌大部分都是在院內感染中產生的，怎樣重視預防都不為過！尤其對於使用呼吸機的患者，管控好誤吸非常重要，因為誤吸是院內獲得性肺部感染的主要途徑。此外口腔衛生一定要做到位，必須及時清洗。
他呼籲，控制耐藥菌的傳播，一定要從自身做起，從一點一滴的小事中做起，“作為醫院抗菌藥物使用經驗最豐富、對病原學知識掌握最豐富的科室之一，呼吸與危重症醫學科的醫生有責任也有義務在全員中做好抗菌藥物合理使用的相關宣傳工作，把正確的觀點傳播出去。”
