大醫院和小醫院應分工協作，而不應該是“搶病人”的競爭對手
文/ 辛穎
編/ 王小
圖/梁萬年 來源/視覺中國
“以後家人看病，就得去最好的大醫院找最好的醫生。”為了一個子宮肌瘤切除手術，在半年內跑了四家公立醫院後，一位30歲的北京患者得出這一結論 。
這也是絕大多數患者最真實的想法，無論在鄉村還是城市，患者都從四面八方湧向自己心中最好的大醫院。
全國醫療機構總診療人次，在2019年達到87.2億人次，比2018年增加4.1億人次，其中醫院增加了2.6億人次，而守在患者家門口的社群衛生服務中心、鄉鎮衛生院和村衛生室這些基層醫療衛生機構，只增加了1.2億人次，數量還不到大醫院的一半。
自2009年“新醫改”啟動，已走過12年，醫療資源供需失衡的“倒金字塔”結構還是沒有緩解。小病在社群、大病去醫院、康復回社群的分級診療理想還未能兌現。“看病難”還是每一位患者都有的切身體會。
如何根治大醫院虹吸患者的現象，在多年的醫改程序中探索頗多。清華大學健康中國研究院院長梁萬年就此問題接受《財經·大健康》專訪。
一個區域一個醫院集團？
《財經·大健康》：強基層、推進分級診療是醫改最重要的一環，為什麼改革多年沒有達到理想狀況？
梁萬年：分級診療是一個系統性的工程，改革仍在繼續，格局正在逐步形成。
理想的結構是，大醫院和基層醫院之間是協同關係，小病在社群醫院看，疑難雜症才去三甲醫院。現實是，大醫院也想看小病，和基層醫院形成競爭。而患者判斷不了醫生的水平，就相信大醫院的口碑，認為城市的醫院總比農村的好，大醫院總比小醫院好。而且現在交通方便了，患者去外地就醫也很方便，就都向大醫院集中。
實現分級診療，從全球來看，大多數國家基本的做法就是強制，比如有些國家，如果沒有基層醫院或全科醫生的轉診，大醫院不會直接接收病人。
但中國現在還不能強制，根本原因是醫生的不均質。國外可以強制，是因為醫生的素質基本是一樣的，無論在大醫院還是在個人診所，醫生受教育的年限、培養經歷幾乎一樣，而且水平越高的醫生，越敢出來自己開診所，患者也能信任他。
中國的醫生培養模式，過去採用的是前蘇聯模式，在當時快速解決了中國醫生緊缺的問題。但醫生培養機制差距很大，有一年制、三年制、四年制、五年制、八年制，尤其還有100多萬的鄉村醫生，大部分還沒有受過專業醫生培訓。所以不能強制推行分級診療，這是我們的現實困難。
但又要推行分級診療，只能是自願，在這個前提下要找一些抓手，鼓勵老百姓願意小病在社群、大病去醫院、康復回社群。
圖/IC
《財經·大健康》：如何能夠將患者留在社群醫院？
梁萬年：有三個最重要的抓手，首先就是醫聯體建設。大家都往大醫院跑，主要原因是不信任小醫院的醫生。醫聯體建設，就是要把大醫院和小醫院變成一家人。
比如在縣一級，一家縣醫院下面有十家鄉鎮衛生院、幾十個村衛生室，完全可以變成一家人。由縣醫院對人、財、物統一管理，醫保按人頭付費給縣醫院，結餘給醫院留用，合理超支共擔，不合理的超支就醫院自己消化。
一個在鄉里六七十元就能看好的病，到縣醫院就要200元，兩者有了差價，對縣醫院而言，意味著這一單的醫保結餘多，那縣醫院的院長就會主動派好醫生到鄉里去。患者知道家門口的醫生來自縣裡的醫院，也就不會跑那麼遠了。
除了一些大型手術，尤其是常見病、內科疾病，在衛生院和縣醫院看沒有太大區別，現在基層醫院的醫療裝置都很齊全。所以在農村，要將縣醫院和鄉鎮衛生院打通。在城市，就是二、三級醫院和社群衛生服務中心打通，這是重要的一個抓手。
再有，更進一步，如果醫院能夠幫大家做好健康管理，比如血壓監測、婦幼保健，減少發病，那就醫成本會更低，醫院結餘就更多。這就需要第二個抓手，建立醫患之間的長期契約式的關係，也就是家庭醫生簽約服務。
以前醫患關係都是萍水相逢，看過一次病就算了，日常健康管理不做也無所謂。而現在要做健康管理和日常問診，都由簽約的家庭醫生團隊負責，慢慢建立起信任關係。
第三個抓手就是遠端醫療，透過資訊化的方式，將城市三甲醫院的專家資源引入到基層。稍微複雜的疾病，三甲醫院的醫生做診斷、指導，基層醫院的醫生來執行。
但在這三個抓手還沒有全部推開的時候，醫保的大盤子是有限的，病人也是有限的，那大醫院和小醫院必然會搶病人。
《財經·大健康》：目前全國大部分省市已搭建醫聯體，大醫院虹吸病人的現象依然嚴重。
梁萬年：主要可能因為這個醫聯體不是緊密的，或相關的配套政策不到位等原因所致。有些地方雖說是緊密的，但醫保沒有統一打包支付，人、財、物也完全沒有打通。
醫保基金池子裡的水就這麼多，現在的情況是，醫院都要拼命地把水弄到自己的杯裡，那當然就要搶。
如果醫保打成一個包，這些水怎麼分是這些醫院自己的事，那大、小醫院的院長就要坐下來想一想怎麼分配，他們的分配效率肯定比行政管理的效率更高。因為他們知道哪最缺水、怎麼用最省水，而從外面看哪家醫院需要多少水，可不是個聰明的做法。
現在已經有一些醫保打包支付的試點，像深圳羅湖區將一、二、三級醫療機構，共同組成了深圳羅湖醫院集團，設立一個法人代表。建立了統一的財務部、人力資源部和醫務部，是近似完全統一的行政領導。還有安徽、山西、浙江全省都在推類似的模式，效果還是不錯的。
但這個方案推廣的難度在於，這也是權力的重新分配。不僅是對醫院院長的權力重新分配，對衛生行政部門來說，一個縣衛生局原來管15個鄉鎮衛生院，改完就變成一個總醫院，它的傳統權力就被削弱了。醫保也是如此，原來每家醫院都去找它報銷，它是有權力的，現在這個錢都給一家醫院了，也就失去了傳統的權力。
所以說改革進入深水區，觸碰到權力再分配，難度就更大了。
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《財經·大健康》：這相當於醫院越來越大，沒有問題嗎？一個區域內相當於就有一家醫院集團，沒有競爭，一旦出現問題，影響會更大。
梁萬年：醫聯體是一個網狀的結構，並不是純粹的單體。醫聯體內部是有競爭的，倒逼醫生必須把服務做好。
而且一些地方在縣裡至少有兩家，一個縣醫院醫聯體、一個縣中醫院醫聯體，還有社會辦醫，並不限制居民的選擇。而且，監管層面也要對醫聯體進行考核，服務質量不達標不能付費。
基層如何留住好醫生
《財經·大健康》：醫聯體主要還是針對基層醫院缺好醫生，而在分級診療相對完善的國家，恰恰是保證了基層也有好醫生。我們能解決這個問題嗎？
梁萬年：基層醫生的待遇整體不高是一個原因，工資沒有達到期望的狀態，所以我們要推進薪酬改革。
新醫改開始，第一個就是改鄉鎮衛生院和政府辦社群衛生服務中心的醫生待遇，實行崗位績效工資制，而且財政全額支付。當年改過之後，大家都很滿意，尤其是農村地區醫生，收入很體面。但是過幾年物價都漲了，工資一直沒漲這就不行了。
第二個問題是，基層醫生的工資結構，激勵性不夠。和在三甲醫院看診不同，病人在那，醫生不看病肯定不行，工作量一目瞭然。做公共衛生服務，醫生到底有沒有去測血壓、測血糖，這其實是一個憑良心做的工作。
如果當地的人口較少，醫生收入上不來，做好服務的積極性立刻就下來了。所以一些鄉鎮衛生院完全指望財政撥款做公共衛生服務，也不太想發展醫療業務，弊端也就愈發明顯，沒辦法推行“小病在社群”，所以基層醫院一直在改革。
基層醫生的工作內容不能和大醫院比，工資待遇應該與工作相匹配，因此基層醫院改革的核心是激發醫務人員的積極性。
另外，現在要提高醫生待遇，不能完全靠財政出錢，提高醫療服務價格也是一方面，這能讓基層醫生重視起醫療服務。
其實要把一個鄉鎮衛生院的醫療水平提上來，關鍵是有好醫生。可以在設計薪酬改革時，在鄉鎮衛生院設定特崗，比如年薪二三十萬元。中國正在培養大量的全科醫生，我相信這個收入很多年輕醫生是願意去的，他們就能把整體水平都帶起來，發揮的作用非常大。有的地方已經這樣嘗試了。
但在沒有待遇支撐的情況下，醫聯體是一個解決基層沒有好醫生的辦法。尤其是在有些農村地區，有些村醫水平還不錯，但對缺乏激勵機制的收入沒什麼期盼，縣醫院一擴招立刻就走了。他和村民的關係很緊密，就把病人也帶到上級醫院了。所以，有時候這種虹吸是醫生流動帶來的。那麼在醫聯體內，就能解決這個問題，好醫生也是要到基層去的。
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《財經·大健康》：近幾年財政支援一批醫學中心的建設，醫院體量更大，專業性更強，有觀點認為這也是變相的大醫院的擴建，怎麼理解？
梁萬年：醫學中心的定位不同，現在有國家醫學中心和區域醫療中心，其實是一個優質資源均衡配置過程。
中國的醫療服務有一個突出的問題，所有的疑難病例都到北上廣，說明我們缺乏的是優質資源，這方面需要儘快擴容。
國家衛健委直屬醫院分佈在11個城市，但在此之外，更多的地方都沒有“國家隊”，而患者都信任“國家隊”，所以就往大城市跑。所以要儘快讓優質資源分佈更廣，努力實現重大的疑難病人不出省，原來患者需要花在路上的時間、費用都降低，同時，能緩解北上廣醫院的壓力。
所以，各級醫療中心的拓展並不是要它做得多大，而是讓老百姓在當地享受到良好的服務，這是一個非常重要的戰略佈局，不是盲目的擴張。
很多醫療中心的設計規模大，因為它的職能不僅僅是看病，還包括教學、研究、社會服務、培訓等，都需要相當的佔地和資源來保障。
《財經·大健康》：當優質資源都集中在一家醫院的時候，患者的看病需求也會向這裡集中，看病會更難？
梁萬年：不同級別的醫院有不同的定位，這是管理的問題。原本三級醫院的定位就是疑難病症，要向著國內一流、國際一流的方向發展。所以促進公立醫院高質量發展的檔案中，就強調要符合“定位”。
現在的改革，就強化了醫療服務“難度係數”的重要性。衛健部門對三級醫院的考核就著重在“難度係數”高的服務上，醫院要提高符合定位的醫療服務才行。醫保支付標準和醫療服務價格上，也是三級醫院做有難度的業務掙錢才多，基層醫院的醫保報銷比例更高，都是為了引導三級醫院迴歸定位。
並不是說基層醫療做得不好，大醫院的發展就要停止。我們過去執行得不夠好，但並不意味著佈局和設計是錯誤的，要把它區分開。
