導讀
執業有風險，診療需謹慎。
來源：醫脈通
作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院
本文為作者授權醫脈通釋出，未經授權請勿轉載。
垂體後葉素腦病是個什麼鬼？行走江湖十幾年，應用垂體後葉素N多次，對此病種竟然一無所知，以後真的要多讀書、看文獻，用藥慎重再慎重！
案件回顧
患者高某，男性，32歲，因間斷咳嗽，咳痰兩年加重一個月，於2015年3月5日，入住當地某三級甲等綜合醫院，入院診斷為“支氣管擴張合併感染”。住院次日，患者出現大咯血，醫方為患者行支氣管動脈栓塞術，並給予靜脈滴注垂體後葉素治療，後患者出現神情淡漠、肌張力高、抽搐反覆發作等。於2015年3月13日轉入RICU，經診斷考慮為“垂體後葉素腦病”，於2015年3月27日行氣管切開術，並繼續在醫方住院治療。2015年7月20日，患者“因意識不清4月餘”轉入北京某醫院住院治療，入院診斷為“橋腦髓鞘中央溶解症，缺血缺氧性腦病，支氣管炎”等。2017年7月1日，北京該醫院為患者出具診斷證明書：患者意識障礙，四肢癱，二便功能障礙，需長期（終生）護理，並需配置各種護理器具、營養藥品若干。
患方認為，醫方超劑量使用垂體後葉素，由於輸液滴速過快，導致原告因血管強烈收縮造成腦缺血缺氧性病變，至今昏迷不醒。
而醫方指出，患者住院期間在自行運動後出現咳嗽、大咳血，病情危急，隨時有窒息危及生命可能，立即給予血凝酶、垂體後葉素治療。約40分鐘患者咳血逐漸減少，向患者和家屬交代病情危重，建議栓塞治療，患者和家屬商量後暫不栓塞治療，進行內科治療。醫方一直根據患者的病情相應治療，用藥約5天后患者咳血明顯減少，查體病情相對穩定，給予停用垂體後葉素繼續抗炎治療，患者在停用後無新鮮血咳出。醫方診療行為符合診療規範，與其目前狀態之間沒有因果關係，不應承擔侵權賠償責任。
案件審理過程中, 患方申請進行醫療過錯鑑定，鑑定中心出具鑑定意見書認定：
1.醫方在對被鑑定人患者的醫療過程中，在使用垂體後葉素持續靜滴止血治療時存在以下醫療過錯：
（1）醫方垂體後葉素用藥劑量偏大：違反《臨床診療指南結核病分冊》規範的該藥日總量為30U的要求，存在醫療過錯；
（2）醫方垂體後葉素靜脈滴速過快：違反全國高等學校教材《內科學》（第八版）規範的該藥“按0.1u/kg/h速度靜脈滴注”的要求，存在醫療過錯；
（3）醫方違反該專業領域多數專家認可的“垂體後葉素不良反應的處理”發生稀釋性低鈉血癥後，未及時停藥，未及時明確診斷，影響救治的醫療過錯；
（4）醫方違反該專業領域多數專家認可的“聯合用藥提高垂體後葉素應用的安全性”的技術方法，存在用藥過程中未盡謹慎注意義務的醫療過錯。
2.醫方上述醫療過錯與患者持續性植物狀態的損害後果之間存在一定的因果關係。
3.被鑑定人的傷殘程度屬一級。
4.被鑑定人屬完全護理依賴；護理人數原則上為1人。
5.被鑑定人的誤工期限可考慮為自入院之日起至評殘前一日止。
6.被鑑定人的營養期可考慮為自入院之日起至評殘前一日止。
7.被鑑定人的護理期考慮為長期護理。
8.被鑑定人的殘疾輔助器具的建議如下：
（1）護理床，使用年限7年；
（2）防褥瘡床墊，使用年限3年；
（3）一次性尿片，2個/天（750元/月）；
（4）一次性紙尿褲，6個/天（750元/月）；
（5）導尿包，必要時；
（6）鼻胃管。
具體配置專案、更換週期建議遵三級甲等專科醫院醫囑執行，費用以三級甲等專科醫院實際發生的費用為準。
9.被鑑定人存在醫療依賴。
10.被鑑定人的後續治療具體治療方案遵三級甲等專科醫院的醫囑執行，治療費用以實際發生的費用為準。
對於患者的最終診斷，醫方與鑑定機構存在巨大分歧：鑑定機構鑑定為垂體後葉素腦病致持續性植物狀態，而醫方認為患者並非為“垂體後葉素腦病”。並且醫方指出，鑑定機構在鑑定報告中論述垂體後葉素藥品說明書沒有相關不良反應注意事項、救治措施等全面描述，也沒有日總量和不良反應的用法用量告知，以提醒處分醫生及用藥者注意，垂體後葉素藥品說明書中的上述問題，均會影響醫師的判斷，影響治療的效果及不良反應的救治，故應當補充鑑定製藥企業的過錯和責任程度。
最終，法院認定醫方存在垂體後葉素用藥劑量偏大，垂體後葉素靜脈滴速過快，發生稀釋性低鈉血癥後未及時停藥，未及時明確診斷，影響救治等醫療過錯，與患者持續性植物狀態的損害後果之間存在一定的因果關係，過錯程度為主要因素。
因此，醫方應當對患者承擔80%的賠償責任。根據患者的各項訴訟請求，法院賠償金額認定如下：
1.醫療費：患方已支付醫療費和藥費共計1,327,483.64元；
2.住院伙食補助費：患者共住院965天，患者主張按每日50元的標準計算，數額合理，住院伙食補助費計算為48,250元；
3.護理費：患方已支付護工費360,900元；患者為植物狀態，需長期護理，根據其年齡、健康狀況等因素確定患者的護理期為20年，護理人數為2人，護理費標準參照護理行業勞動報酬確定為每人每月3600元，患者20年的護理費計算為1,728,000元；患者的護理費共計2,088,900元；
4.誤工費：根據鑑定報告，患者的誤工期為自入院之日起至評殘前一日（2016年8月28日）止，共計17.5個月，根據患者的勞動合同和誤工證明，患者每月收入5574元，故患者的誤工費計算為97,545元；
5.關於殘疾賠償金：按照2017年患者戶口所在省城鎮居民人均可支配收入標準28,319元，自定殘之日起按二十年計算為566,380元；
6.殘疾輔助器具費：已支付殘疾輔助器具費49,977.13元，後續所需殘疾輔助器具費，可待實際發生後另行主張；
7.交通費和住宿費：必要的交通費和住宿費根據其轉院和就醫的實際情況分別酌定為5000元和10,000元；
8.營養費：營養期共計17.5個月，按照每月1500元標準計算為26,250元；
9.康復費：患者已支付康復費79,470元，後續康復費可待實際發生後另行主張；
10.後續檢查治療費，可待實際發生後另行主張。
上述費用，由醫方按80%的比例對患者進行賠償。關於精神損害撫慰金，酌定為50,000元。
垂體後葉素腦病是個什麼鬼？
雖然腦病見得很多，但是對於“垂體後葉素腦病”這個疾病真是聞所未聞，還是讀書太少。筆者趕快把藥品說明書、指南都翻出來看一看，找來找去沒有看到“垂體後葉素腦病”的相關知識。於是，萬方搜尋走起，還真找到了一些文獻。
垂體後葉素的成分為血管加壓素和縮宮素，對平滑肌有較強的收縮作用。有報道指出，垂體後葉素只有應用較大劑量才能發揮止血效應；但不良反應較多，常見的有腹痛、血壓升高、心絞痛，嚴重者可發生心肌梗死及腔隙性腦梗死。大劑量垂體後葉素可引起腦部小動脈和毛細血管收縮，由於豆紋動脈為直角分出的細長盲端動脈，應用大劑量垂體後葉素可導致其供血區豆狀核和尾狀核頭部神經核團缺血、缺氧以及神經細胞變性、壞死，臨床上出現錐體外系受累的症狀、體徵。（見圖1）
垂體後葉素中的加壓素又稱抗利尿激素，其不僅具有縮血管作用，還作用於腎遠曲小管與集合管上皮細胞，增加對水的重吸收，但不影響尿鈉排出；同時，細胞外液增多致使醛同酮分泌減少，遠曲小管對鈉的重吸收減少，結果水被保留而尿鈉排出增多，導致血漿滲透壓下降和低血鈉，腦水腫及低鈉低滲性腦病的形成與血鈉降低速度和嚴重程度密切相關。急性嚴重低血鈉若未及時糾正，可造成不可逆的神經系統損害，甚至危及生命；而慢性低血鈉未及時糾正也可導致嚴重神經系統後遺症。
如何診斷和治療垂體後葉素腦病？
正如上文所述，垂體後葉素對於腦組織的損害主要包括：縮血管作用導致腦血管痙攣，引起腦組織缺血、缺氧；腦鈉排出增多引起嚴重低鈉血癥，導致腦水腫。如果不及時糾正，就會導致腦組織不可逆轉的損害。
一旦患者在使用垂體後葉素後出現了為四肢僵硬、活動受限、肢體不自主抖動、緊張、焦慮、言行紊亂、口齒不清、飲水嗆咳、意識不清、表情淡漠、反應遲鈍、小便失禁等神經、精神症狀，就提示可能出現了垂體後葉素腦病。所有患者應立即停用垂體後葉素，使用硝酸甘油改善血管痙攣，逐漸增加滴速依據血壓調整。一般硝酸甘油使用24h，同時吸氧、鎮靜(安定或魯米鈉)、營養腦細胞治療。低鈉性腦病是由於血漿低滲所引起，如果出現了低鈉血癥，治療時應儘快提高血漿滲透壓，加速水份排洩。可給予高滲糖水及鹽水靜滴、速尿利尿或甘露醇脫水(腔歇性腦梗死除外)，監測電解質、血糖及滲透壓，維持電解質平衡。
使用垂體後葉素應該注意什麼？
使用垂體後葉素搶救肺大咯血患者時，要了解既往病史，掌握用藥指徵、劑量，嚴格遵守操作規程，密切觀察病情。特別需要注意的是，高血壓患者禁用，有冠心病史的患者忌用，如果非要應用，一定要在密切監測下使用。一旦出現不良反應，要減慢滴注速度。當出現頭痛、心悸等不良反應明顯時，應考慮立即停止用藥。
為了預防垂體後葉素的不良反應，預防垂體後葉素導致的腦血管或心血管痙攣，可聯用硝酸甘油，以達到更有效的止血及預防副作用。這也就是本案中鑑定專家指出的醫方未能盡到謹慎注意義務應用的方法——該專業領域多數專家認可的“聯合用藥提高垂體後葉素應用的安全性”的技術方法。
垂體後葉素的用量，說明書寫得很明確，也確實是相當簡單。在醫脈通用藥參考上可以找到各個廠家的說明書，確實沒有每日極量，沒有中毒劑量，沒有解毒方法，在注意事項和不良反應中也沒有提到任何“腦病”相關內容。（見圖2）
圖2 垂體後葉素說明書的用法用量
而《成人支氣管擴張症診療專家共識》對於垂體後葉素治療大咯血應用有著明確的規定：垂體後葉素為大咯血的首選藥物，一般靜脈注射後3~5min起效，維持20~30min。用垂體後葉素5~10U加5%葡萄糖注射液20~40ml，稀釋後緩慢靜脈注射，約15min注射完畢，繼以10~20U加生理鹽水或5%葡萄糖注射液500ml稀釋後靜脈滴注（0.1U/kg·h），出血停止後再繼續使用2~3天以鞏固療效。支氣管擴張伴有冠心病、高血壓、肺心病、心力衰竭以及孕婦忌用。
如此看來，鑑定機構鑑定意見書指出每日不超過30U的用量，也是得到最新指南所支援的。
對於垂體後葉素注射速度，也確實是有明確的規定。有文獻對使用垂體後葉素總結經驗如下：
1.垂體劑量不宜過大，滴速不宜過快；
2.補液總量不宜過多，注意補充膠體， 避免水過多及滲透壓低；
3.維持電解質平衡；
4.注意液體出入平衡；
5.嚴密觀察病情變化；
6.使用大劑量垂體後葉素時，同時用硝酸甘油靜滴以減少副作用發生；
7.一旦出現併發症，應市即停用垂體後葉素，以硝酸甘油靜滴對抗垂體後葉索的縮血管副作用，監測生命體徵及電解質，維持電解質平衡，積極搶救。
回到案件
之所以選擇這個案件，是因為這個案件高額的賠償是驚人的，十一大項的賠償，還有後續治療、康復費需要另外起訴，醫院損失應該接近500萬。還有最關鍵的是患者所處的場景是熟悉的，但是導致最終結果的原因是陌生的。
對於垂體後葉素的萬分熟悉，而對垂體後葉素腦病的一無所知都讓人感覺毛骨悚然。換位思考，如果處於救治年輕大咯血患者之時，當其出現神經症狀，是不是能夠想到是垂體後葉素導致的不良反應？會不會預測到如此嚴重的後果？能不能及時處理防止嚴重併發症出現？
記得在醫學院讀書的時候，數十門課程，無數種疾病，當然沒有學到的疾病更多。老師也曾教導我們說：沒有人可以記住所有疾病，術業有專攻，當畢業後專科工作後，其他科室的疾病就會淡化。需要牢牢掌握的是急症的救治，因為患者分分鐘要OVER的時候，醫生是沒有時間翻書、查資料的。而非急症患者，醫生都有時間去翻書、查資料，明確診斷，合理治療。
但對於一個藥品說明書上沒有提及，教科書、指南上沒有蹤影的疾病，要求所有的醫生都能掌握，好像有點兒難。可是對於鑑定專家可不是這樣想的，作為大城市三甲醫院的醫生就“應該”知道這個疾病、能早期明確診斷、未卜先知地提前預防、發現蛛絲馬跡就能積極干預，最重要的是避免所有不良反應的發生。這真的公平嗎？
是不是公平可能對於醫生來說是無法左右的，不同的鑑定機構、不同的鑑定專家的觀點、看法都是不同的。因此，對於臨床醫生來說，從這個鉅額賠償案件中學到真正的知識和教訓才是正題：
1.任何治療都應該遵循指南，包括用藥原則和藥品用量；
2.治療期間任何時候都應該密切觀察，包括要出院的前夕；
3.發現異常症狀要積極分析，該查文獻查文獻，該請示請示，該會診會診；
4.常用藥物可能導致的任何不良反應要爛熟於心，包括那些罕見的不良反應；
5.“不求有功，但求無過”雖然有些消極，但卻是保證安全的前提——沒有過錯。
最後，筆者想說，有空多看看指南、文獻，掌握最新的知識，開拓眼界，對我們是有好處的。時代對當代醫生的要求明顯提高了，我輩也應與時俱進，努力進取。知識要新，判斷要準，手藝要精，病歷書寫要文辭飛揚，家屬告知要口若懸河、感人肺腑。別說做不到，這是最基礎的行業標準，要想成為行業領軍人物，需要加倍努力……
還是那句話：執業有風險，診療需謹慎。如果一輩子也賺不了300萬，那就趕快開始好好用功讀書吧！
參考文獻：
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顧問律師：
梁雨，畢業於中國政法大學法學專業，現任北京仁創律師事務所主任。梁雨醫療法律專業團隊長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。
本文案例來自於：北京法院審判資訊網
http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100822297152&n=1
