來源：中國修復重建外科雜誌

作者：曾羿 楊靜 王剛 張榮瑩 斯海波 吳元剛 沈彬

引用本文：曾羿, 楊靜, 王剛, 等. 人工全髖關節置換術治療發育性髖關節發育不良保髖手術後繼發重度骨關節炎. 中國修復重建外科雜誌, 2021, 35(12): 1537-1542. doi: 10.7507/1002-1892.202108062

摘　要

目的　評價保髖手術後繼發重度骨關節炎的發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip, DDH）患者行人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty, THA）術後的早中期臨床療效。

方法　回顧分析2009年9月—2021年3月收治的保髖術後繼發重度骨關節炎並接受THA的25例（31髖）DDH 患者臨床資料。男1例，女24例；年齡18～65歲，平均43歲。Crowe分型為Ⅰ型8髖，Ⅱ型9髖，Ⅲ型3髖，Ⅳ型11髖。截骨手術距此次THA時間為13～51年，平均31.96年。術前髖關節屈曲活動度(69.31±29.72)°，外展活動度(24.00±14.79)°；Harris 評分(45.3±15.5)分。分析患者術後Harris 評分、髖關節活動度、併發症、影像學結果和假體生存率。

結果　兩組患者均獲隨訪，隨訪時間2～132個月，平均51個月。1例股骨柄遠端出現假體周圍骨折；無髖關節脫位、假體周圍感染、神經麻痺或下肢深靜脈血栓形成等併發症發生。末次隨訪時髖關節屈曲活動度為(109.52±11.17)°，外展活動度為(41.25±5.59)°，與術前比較差異有統計學意義(t=8.260，P=0.000；t=6.524，P=0.000)。Harris評分為(91.5±4.1)分，與術前比較差異亦有統計學意義(t=11.696，P=0.000)；其中優13例，良12例。影像學評估顯示，髖臼旋轉中心上移0～18 mm，平均6.35 mm；髖臼外展角28°～49°，平均37.74°；臼杯覆蓋率為69.44%～98.33%，平均81.04%。所有股骨柄均中立位固定，未見內翻或外翻；未見假體周圍骨溶解、透亮線發生；所有假體固定在位，未見鬆動及移位。截止隨訪終點，所有患者均未接受翻修手術，假體生存率為100%。

結論　對於保髖術後繼發重度骨關節炎的DDH患者，THA仍是治療該類患者的金標準，術後患者可迅速恢復關節功能，生活質量明顯改善，假體的早中期生存率令人滿意。

關鍵詞：發育性髖關節發育不良；保髖手術；人工全髖關節置換術；假體生存率

正　文

髖關節發育不良又稱為發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip, DDH）或發育性髖關節脫位（developmental dislocation of the hip），是1992年北美小兒矯形外科學會將先天性髖關節脫位（congenital dislocation of the hip）改名而來。國外文獻報道其發病率較高，在新生兒人群中約為1/10 000[1]。國內對11 132 名新生兒進行流行病學調查結果顯示，新生兒髖關節脫位發病率為11.8%，髖關節不穩發病率為12.1%。男女比例國外報道為1∶4.75，女性明顯高於男性[2]。

頭臼匹配度下降是DDH病理過程的主要影響因素。自20 世紀以來，許多醫生相繼報道了保髖手術的臨床效果，希望透過截骨手段來增加髖臼對股骨頭的覆蓋，延緩髖關節向終末期骨關節炎發展。其中包括一相骨盆截骨術（Salter，1961年）、二相骨盆截骨術（Sutherland，1977年）、三相骨盆截骨術（Steel，1973 年）、髖臼周圍旋轉截骨術（Tagawa, Ninomiya，1984年）和伯爾尼髖臼周圍截骨術（Ganz，1988 年）等[3]。而股骨側由於旋轉畸形或內外翻畸形，也存在不同截骨矯形方式，包括股骨近端旋轉截骨、內翻截骨和外翻截骨等[4-5]。上述截骨方式目的均在於增加頭臼匹配程度，改善髖臼對股骨頭的覆蓋，儘量分散髖關節區域性應力，降低軟骨磨損。然而，上述保髖手術不能將髖關節的解剖結構和生物力學傳導糾正至完全正常，超過70%患者仍會因髖關節過度磨損最終繼發骨關節炎，而接受人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty, THA）[6]。文獻報道，保髖手術失敗後改行THA，由於髖臼和股骨在術後殘留畸形以及軟組織條件不佳等原因，其臨床效果不及常規THA；且由於既往手術瘢痕殘留和反覆手術等原因，其術後發生神經損傷、假體周圍感染風險也相應增加[7-8]。

本研究透過回顧分析我院2009 年9月—2021 年3月收治的既往有保髖手術史並二期接受THA的25 例（31髖）DDH患者臨床資料，分析其術後關節功能、假體位置及併發症情況，進一步探討該類患者行THA手術的有效性和安全性。報告如下。

臨 床 資 料

1.1 一般資料

本組男1 例，女24 例；年齡18～65 歲，平均43 歲。身體質量指數（BMI）18.03～26.64 kg/m2，平均22.55 kg/m2。左髖9 例、右髖10 例，雙髖6例。Crowe分型：Ⅰ型8髖，Ⅱ型9髖，Ⅲ型3 髖，Ⅳ型11 髖。既往截骨部位：髖臼側19 髖，股骨側1髖，髖臼側+股骨側11髖；截骨手術距此次THA時間為13～51 年，平均31.96 年；截骨手術醫院級別：三甲14 髖，三甲以下7髖，不詳10 髖。所有患者均因為繼發重度骨關節炎而接受THA手術，其中6例患者接受雙側THA手術（均為分期手術）。術前髖關節屈曲活動度(69.31± 29.72)°，外展活動度(24.00±14.79)°；Harris 評分(45.3±15.5)分。

1.2 手術方法

患者術前均攝骨盆正位和患側股骨頸正斜位X線片，並放大100% 用於術前測量。採用膠片模板法確定假體型別，並選擇合適型號假體。因患者既往有截骨手術史，術前需保證患者C反應蛋白、IL-6 及紅細胞沉降率等炎症指標在正常範圍內，排除活動性隱匿感染可能。術前加強患側髖關節屈曲、外展等肌肉力量訓練。

所有手術均由5 名高年資醫師完成。切皮前30 min 予以氨甲環酸（15～20 mg/kg）靜脈滴注，同時予以一代頭孢靜脈滴注預防感染。患者於全麻下取側臥位，行後外側入路，充分切除髖周增生瘢痕及滑膜，脫位後進行股骨頸截骨；充分暴露髖臼後，予以髖臼銼磨銼髖臼至軟骨下骨滲血良好，選擇壓配在1 mm的真臼假體植入；股骨側擴髓後，根據髓腔形態及前傾角選擇一體式股骨柄或組配式股骨柄；選擇適當的股骨頭介面卡，術中反覆比對雙下肢是否等長。成功植入假體試模後復位髖關節，檢查雙下肢長度，同時屈曲、後伸、內旋髖關節檢查關節穩定性。手術結束後徹底止血，生理鹽水沖洗後逐層縫合切口。

所有患者均使用同一公司假體。髖臼側均使用非骨水泥固定Pinnacle臼杯，臼杯直徑為44～50 mm，平均47.35 mm；其中14髖使用髖臼螺釘（9髖使用2 枚螺釘，5 髖使用3枚螺釘）。股骨側根據髓腔形態、前傾角、偏心距和是否行股骨轉子下截骨（本組7髖行股骨轉子下截骨）等多個因素來決定假體型別，其中18髖使用S-ROM組配式假體，7、5、1髖分別使用Corail、Summit、Solution 一體式假體。股骨頭直徑為28 mm或32 mm，平均30.45 mm。術中根據臼杯覆蓋程度決定臼頂是否重建，其中2 髖採用鉭金屬墊塊重建，5 髖採用自體股骨頭結構性植骨重建。關節介面的選擇：26 髖選擇陶瓷對陶瓷介面，5 髖選擇陶瓷對高交聯聚乙烯介面。

1.3 術後處理

術後放置梯形枕於患者雙腿之間，避免下肢內收、內旋等脫位動作。術後繼續予以一代頭孢靜脈滴注預防感染至術後24 h；予以低分子肝素（體質量<50 kg、50~70 kg和>70 kg 者劑量分別為0.2、0.3和0.4 mL）皮下注射抗凝治療，出院後改為口服利伐沙班（10 mg/d）抗凝至術後14 d。術後當天開始行直腿抬高和踝泵運動，第2 天開始扶助行器下地行走，根據術中是否行股骨轉子下截骨來決定負重程度。術後予以傳統非甾體類抗炎藥口服鎮痛，如疼痛爆發則可予以阿片類藥物（嗎啡或杜冷丁）肌肉注射鎮痛。術後第1天和第3 天覆查血常規，如血紅蛋白<70 g則予以輸血治療。如患者切口癒合情況良好，無切口紅腫及滲液，可扶助行器下地行走，則可出院。術後2周門診拆線，4周後無輔助裝置下負重行走。

1.4 療效評價指標

記錄患者手術時間、術中出血量及併發症發生情況（包括假體周圍骨折、關節脫位、假體周圍關節感染、下肢不等長等）。記錄術後髖關節屈曲、外展活動度以及Harris評分，並與術前比較。以翻修作為終點，採用Kaplan-Meier方法記錄假體生存率。所有評分和記錄均由同一位非手術醫生完成。

影像學評估：隨訪時攝患者骨盆正位和患側髖關節正斜位X線片，採用PACS系統完成影像學測量。① 髖臼側評價指標：根據Pradhan方法[9]測量髖臼外展角；根據淚滴下緣距臼杯下緣的距離記錄旋轉中心上移程度；根據DeLee & Charnley分割槽法[10]記錄假體周圍骨溶解發生情況並分割槽；根據Kim等[11]的標準判斷臼杯是否鬆動、移位；根據Pinnacle臼杯180° 半球形設計，以下列公式計算臼杯覆蓋率：(180°−臼杯外上方未被骨性覆蓋的弧度角)/180°×100%。② 股骨側評價指標：根據Teloken 等[12]的方法判斷假體柄是否中立位固定；根據Kim等[11]的方法判斷假體-髓腔匹配情況；根據Gruen 分割槽法[13]記錄假體周圍是否發生骨溶解及其範圍。

1.5 統計學方法

採用SPSS22.0 統計軟體進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前後比較採用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。

結　果

本組手術時間50～270 min，平均131.38 min；術中出血量90～500 mL，平均215.26 mL。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間2～132 個月，平均51個月。1例患者因股骨髓腔形態異常，術中植入股骨柄時出現股骨假體周圍骨折，予以皮質骨板+鋼絲捆紮固定，術後6個月隨訪提示骨折完全癒合，假體未鬆動。本組無1例患者發生髖關節脫位、假體周圍關節感染、神經麻痺或下肢深靜脈血栓形成等併發症。末次隨訪時，2例（8%）患者出現輕度跛行，均無需輔助器械行走；2例（8%）患者出現長距離行走後髖部不適，減少活動量或熱敷後症狀緩解，偶爾服用非甾體類抗炎藥物。末次隨訪時，髖關節屈曲活動度為(109.52±11.17)°，外展活動度為(41.25±5.59)°，與術前比較差異有統計學意義(t=8.260, P=0.000；t=6.524, P=0.000)。Harris 評分為(91.5±4.1)分，與術前比較差異亦有統計學意義(t=11.696, P=0.000)；其中優13例，良12 例。

影像學評估示，髖臼旋轉中心上移0～18 mm，平均6.35 mm；髖臼外展角28°～49°，平均37.74°；臼杯覆蓋率為69.44%～98.33%，平均81.04%。所有股骨柄均中立位固定，未見內翻或外翻；未見假體周圍骨溶解、透亮線發生；所有假體固定在位，未見鬆動及移位。截止隨訪終點，所有患者均未接受翻修手術，假體生存率為100%。見圖1、2。

圖1 患者，女，46歲，35年前因DDH行髖臼和股骨截骨矯形手術後繼發重度骨關節炎，行左側THA（S-ROM假體）和股骨轉子下截骨術 a. 術前下肢全長X線片；b. 術前骨盆正位X線片示左髖重度骨關節炎，左股骨髓腔彎曲變形；c. 術後即刻骨盆正位X 線片；d. 術後1年骨盆正位X 線片示假體位置良好，截骨端明顯癒合；e. 術後6年骨盆正位X線片示假體位置良好，截骨端完全癒合，未見截骨線；f. 術後6 年下肢全長X線片示下肢力線恢復良好，雙下肢基本等長

圖 2 患者，女，47歲，13年前因DDH行左側Sutherland截骨手術後繼發重度骨關節炎，行左側THA（Corail假體） a. 截骨術後骨盆正位X線片示髖臼覆蓋增加，內固定物在位；b. 截骨術後2年骨盆正位X 線片示截骨部位骨性癒合，內固定物已取出；c. 截骨術後11年，患者左髖疼痛逐漸加重，骨盆正位X 線片示左髖重度骨關節炎；d. THA術後即刻骨盆正位X 線片；e. THA術後2 年骨盆正位X線片示假體位置良好，未見鬆動及移位

討　論

保髖手術是DDH患者在疾病早期接受的手術方式，透過截骨手術糾正髖關節在下肢力線、解剖角度、接觸應力方面的缺陷，儘可能恢復髖關節正常解剖形態，從而延長患髖使用壽命，避免過早接受關節置換手術。然而，由於保髖手術難度大，學習曲線長，手術成功率參差不齊。Lerch 等[6]回顧分析63 例（75髖）接受髖周截骨的DDH患者，超過70%的患者在術後30 年內出現了進行性骨關節炎加重和髖部疼痛，最終選擇了THA。本研究中， 25 例保髖術後繼發骨關節炎的DDH患者行THA治療的早中期隨訪結果顯示，術後Harris評分及髖關節屈曲和外展活動度均較術前顯著提高，差異有統計學意義；術後僅1例患者出現假體周圍骨折，其餘患者無感染、脫位、神經血管損傷等併發症，安全性較好。本研究結果表明，對於保髖失敗的DDH患者，THA具有療效好、恢復快、安全性高等優點，可作為首選治療方案。

DDH患者髖周結構發育異常，如該類患者曾接受保髖手術治療，二期THA時常面臨髖周瘢痕粘連、軟組織攣縮、骨性結構異常、關節僵硬無法脫位等問題，極大地增加了手術難度和併發症發生率[7]。研究證明，既往有保髖手術史的DDH患者行THA時，手術時間和出血量較普通患者明顯延長，說明手術難度增加[14-15]；同時，截骨手術會增加DDH患者THA圍術期併發症，如切口延遲癒合、假體周圍骨折、神經損傷等[15-16]。儘管文獻提到保髖手術會增加THA手術的風險，但多項臨床隨訪結果仍提示THA是治療該類患者的有效手段，術後可獲得良好關節功能。Fukui等[17]的一項平均8.2年隨訪時間的臨床研究發現，既往有保髖手術史的DDH患者，THA術後假體翻修率、關節功能等臨床療效與普通DDH患者並無明顯差異。Ito等[18]和Tokunaga等[19]的研究也獲得了類似隨訪結果。國內週一新教授團隊對29 例（29 髖）既往有髖臼截骨手術史的DDH患者進行THA手術，術後經平均75 個月的隨訪顯示也獲得了良好臨床療效[20]。本研究中僅1例發生股骨假體周圍骨折併發症，經手術治療後患者康復，並無假體周圍關節感染、脫位、下肢深靜脈血栓形成等其他併發症發生；並進一步提示有截骨手術史的DDH患者仍然可獲得與普通THA手術相似的臨床療效（平均Harris評分>90分），且假體生存率較好，這與既往文獻報道結果相似。

該類患者THA手術難點包括：① 術中顯露和鬆解。大部分患者透過前方S-P入路行保髖手術，創傷大，瘢痕嚴重，THA手術中往往需要廣泛鬆解髖周軟組織，才能充分顯露髖臼側，尤其是關節活動度較差的患者。需要注意切不可鬆解或切斷臀中肌和髂腰肌，否則會增加術後脫位風險和影響屈髖肌力。② 髖臼磨銼和臼杯固定。大部分保髖手術均涉及到髖臼截骨，但由於截骨技術參差不齊，術後髖臼側可能仍合併有部分骨缺損，且往往在臼頂部分。THA手術時，可透過股骨頭結構性植骨或金屬墊塊增加臼杯覆蓋。本研究中，7髖（22.58%）接受了臼頂重建，術後臼杯平均覆蓋率為81.04%，臼杯穩定性較好。對於DDH患者，建議臼杯覆蓋率在70%以上，可獲得良好的初始穩定性[21]。對於臼杯植入後周圍多餘骨贅，可透過骨刀去掉，避免周圍軟組織激惹和增加假體撞擊。③ 股骨側處理。保髖手術涉及到股骨側截骨患者，髓腔形態發育畸形，嚴重者需要進行股骨截骨矯形後才能植入股骨柄[16]；同時，股骨頸前傾角往往也會異常增大。因此，一體式股骨柄往往較難滿足手術要求，組配式股骨柄不但可以在股骨截骨後獲得滿意的遠端固定，同時也可以個性化調節前傾角，對於該類患者較為適用。本研究中，7髖（22.58%）術中採用股骨轉子下截骨矯正髓腔畸形，同時18 髖採用S-ROM組配式假體獲得初始穩定性。④肢體長度和神經保護。術前患側肢體往往合併短縮畸形，術中需要延長肢體。然而，既往保髖手術形成的大範圍瘢痕可能會影響神經血管的延展性，肢體過度延長可能會造成神經麻痺，尤其以既往S-P入路後出現股神經麻痺影響伸膝功能最為常見。因此，THA術中需要廣泛鬆解瘢痕組織，同時肢體長度延長需要適可而止；術中應在屈膝位下復位，復位成功後緩慢伸直膝關節，逐漸增加神經張力。

本研究存在一定侷限性，包括：① 保髖手術的手術方式和水平無法統一，因此無法確切評估某一種保髖手術對THA手術的影響程度。② 本研究屬於回顧性研究，樣本量及隨訪時間不足，缺乏大樣本、中長期隨訪結果。③ 本研究缺乏對照，後續應該納入常規DDH患者進行對比研究，進一步明確保髖手術對DDH患者的影響。

綜上述，儘管保髖手術能夠改善DDH患者髖周骨性結構，但仍有部分患者在保髖手術後需要二期THA手術。雖然保髖手術會增加THA手術難度，但THA仍是治療該類患者的金標準，術後患者可迅速恢復關節功能，減輕疼痛，生活質量明顯改善，同時假體早中期生存率令人滿意。

通訊作者

沈彬，四川大學華西醫學中心常務副主任，華西醫院骨科研究所所長，骨科教授/主任醫師，博士和碩士導師，《中國修復重建外科雜誌》主編。四川省學術和技術帶頭人、四川省衛生計生領軍人才。中國醫師協會骨科醫師分會常委、中華醫學會骨科學分會關節外科學組委員、SICOT中國部關節學會常委、四川省醫學會骨科專委會候任主委及關節學組組長、四川省醫學會骨質疏鬆專委會副主委、成都醫學會理事會副會長兼骨分會主委。主要從事骨關節疾病的外科治療，研究領域主要為骨關節疾病和骨質疏鬆的發病機制及精準診療、髖膝關節重建及圍術期加速康復。主持國家自然科學基金專案3項、“十一五”國家科技支撐計劃專案、四川省科技計劃專案等縱向課題9項。

第一作者

曾羿，四川大學華西醫院骨科副教授，碩士研究生導師，華西醫院緊密型專科聯盟醫院自貢市第一人民醫院骨科學科主任。2019年—2020年赴澳大利亞新皇家阿德萊德醫院做訪問學者，系統學習人工關節置換最新技術。擔任成都醫學會骨科專科分會秘書和青委會副主任委員。已發表相關專業論文40餘篇，主持國家自然科學基金1項、省部級及地市級課題4項。2017年和2018年作為主要完成人申報的成果《骨科手術圍術期血液管理關鍵技術研究及應用》和《成人髖關節發育不良的精準性臨床診治及基礎研究》，分別獲得四川省科技進步一等獎和二等獎。

參考文獻：略

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