痤瘡在臨床上十分常見，但是並不好治，不像疔瘡、瘡癤等，吃了藥很快就能消。根據皮疹的不同分型，比較常見的有丘疹型、膿皰型、結節型、囊腫型，還有嚴重的聚合型痤瘡；根據臨床輕重程度，可以分成輕度、中度、重度。今天，我就著重分享運用六經辨證診治痤瘡的一些體會供大家參考。
一、痤瘡的病因病機
《黃帝內經》:“汗出見溼，乃生痤痱 。勞汗當風，寒薄為皶，鬱乃痤。”可以看出，《黃帝內經》裡認為痤瘡是因為寒薄導致鬱，也就是內鬱生熱引起痤瘡。《諸病源候論》：“麵包者，謂面上有風熱氣生包，頭如米大，亦如谷大，白色者也。”認為肺部的風熱導致痤瘡的發生，後世古籍也有類似的記載，像《外科正宗》認為是血熱鬱滯不散引起的，《外科啟玄》也說是因為肺氣不清，受風而生，《醫宗金鑑·外科心法要訣》也說是由肺經血熱而成。綜合來說，基本認為痤瘡是由於肺風、肺熱，肺經的血熱鬱滯而生的。
所以臨床上，枇杷葉丸、黃芩清肺飲等，外用的顛倒散、杏黃散，都會有一定效果。現本科教材裡把痤瘡分型論治，肺經風熱選用枇杷清肺飲；胃腸溼熱選用茵陳蒿湯加減治療；痰溼瘀滯選用二陳湯合桃紅四物湯加減治療。但是教材的分型論治只能說是把中醫簡單化，對於初學者來說是作為一個大體的範本和方向，教你在臨床上學會一個大致的初步的辨證來選方用藥，但並不等於是臨床辨證論治的金標準。
二、治療痤瘡的心得
我在臨床上還是堅持用純中醫的方法來治療疾病，同時一直鑽研用六經辨治的方法用經方來治療疾病，看看純中醫在臨床上到底能夠解決多少、多大範圍的問題。對於痤瘡我也是這麼堅持下來的，慢慢積累了一些心得。
1、整體辨證與區域性皮損辨證相結合
運用六經辨證治療痤瘡，最關鍵的一點，一定要強調整體辨證和區域性皮損辨證相結合。
（1）整體來說，一定要透過望聞問切四診合參的方式，來收集儘可能詳細、準確的臨床資訊。我更喜歡用資訊來代替症狀這個詞，不僅是患者不舒服的主觀感覺才是症狀，包括患者的年齡、性別、體型、膚色和面板滋潤度以及患者語速、神色形態等各方面都是需要抓住的資訊。這樣才能從整體上把握患者來診時的狀態和平時的狀態。病人來診時的狀態，往往可以用陰陽、寒熱、虛實來進行描述，也可以用六經的方式大致地判斷它屬於三陽還是三陰。
（2）再著重觀察患者的皮損。教材裡寫的比較清楚，比如說顏色紅是屬於熱，有膿頭是有熱毒，有滲液是屬於溼，這些都是比較正確的。但是，鮮紅是熱，那這個熱是侷限性的熱還是整體的熱呢？這個非常關鍵。很多年輕的女性前來看病，說臉上長了鮮紅色的痘痘，是上火了，煲了涼湯喝了以後還難受，拉肚子、痛經更厲害了。我說這不是熱，是寒。不能只看一個方面，手是冰涼的，平時又痛經，喜歡拿熱水袋捂著肚子，平時很怕冷，面色沒有光彩，胃怕涼，喝點涼水就覺得胃不舒服，哪裡有熱象呢？所以整體是一個虛寒體質。臉上會有紅色的疙瘩，是因為“鬱而生痤”，熱是鬱在區域性，不是在整體，整體表現是虛寒，區域性的熱只是其中的一個小範圍，不能當成一個全身的熱象而用大量的清熱解毒藥來治療，這是不對的。因此要強調整體辨證和區域性辨證相結合的方法。
（3）在臨床中還必須仔細分析，整體佔的權重有多大，區域性佔的權重有多大，分析它們之間所佔的比例，來權衡開方的寒溫比例，這個非常關鍵。某些患者，體質很壯實，表現沒有一些虛象，區域性表現的是熱象。這樣肯定就著重在區域性皮損上，再結合患者整體的實象，開出一個相對來說偏寒的攻邪的方。但對於另外一些患者，整體的表現明顯偏虛偏寒，體質偏弱的狀態，即使冒出很多紅色的丘疹甚至膿皰，油膩很厲害，這個時候一定要權衡它們之間的比例關係，可予扶正補虛，包括補氣補血、調脾胃為主的方，兼顧一下區域性的皮疹，稍稍加一些清區域性鬱熱的藥就可以了。有一些患者虛的非常嚴重時，我們甚至要拋開區域性的皮損，直接去從補虛扶正的角度來糾正整體的虛寒狀態，這時就要以整體為主了。這是六經辨證治療痤瘡的一個注意點，一定要強調整體辨證和區域性皮損辨證相結合的方法，這樣才有可能把經方用到痤瘡上面去。
2、經方的拓展應用
所謂經方的拓展應用，就是說不能侷限於條文。如果侷限於條文去尋找相關的證據，會發現沒有幾個經方能治療痤瘡。舉個很常見的例子，“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之”，還有“婦人懷妊，腹中疞痛，當歸芍藥散主之”。如果過分地注重條文，把它只作為一個治療婦人腹痛的方，就永遠沒法把它拓展運用到痤瘡的治療上。我觀察到現在很多年輕的女孩子用當歸芍藥散的機會很多。根據當歸芍藥散本身治療的內在的包含了病機狀態的一個證。這個證、狀態相符合，我們就可以用當歸芍藥散。
3、方證體質的判斷
很多時候經方治療痤瘡，它表現的並不是像條文所說的症狀，而是根據內在所反映的體質狀態來判斷。比如我常用苓甘五味姜辛夏杏湯加大黃湯治療激素依賴性皮炎，包括用大小柴胡湯、四逆散等都是從體質狀態，而不是單從條文來判斷。
我們可以透過藥物組合以方測證，推測方子背後所包含的體質狀態，這個在一些慢性病的治療上是相對穩定的。如果這個方符合這個體質狀態的話，就可以選用這個方，或以這個方為基礎進行加減來治療痤瘡。
4、注意方證中的細微差別
比如茵陳蒿湯和當歸貝母苦參丸都可以治療下焦溼熱。事實上這兩個方子是有差別的，把兩個方子的差別仔細的分出來，才能更準確應用。
5、注意合方的使用
臨床是比較複雜的，如果只單用某一經方，有時很難完全契合患者的狀態，很多情況下是需要合方的。合方的應用能夠使經方治療痤瘡的範圍大大的擴充套件。
三、六經辨治痤瘡
1、太陽病證方證舉例
1.葛根湯
葛根湯條文講的是“太陽病，項背強几几，無汗惡風，葛根湯主之”。由桂枝湯加葛根、麻黃組成。有些醫家把它歸為桂枝湯類方，但更多醫家把它歸為麻黃湯類方。以無汗為特點，它應該是屬於麻黃湯的類方，但如果以在桂枝湯的基礎上治療項背強几几，津液不足的角度講的話，應該把它歸為桂枝湯的類方。所以葛根湯包括了桂枝湯和麻黃湯的兩個特徵，一是出現像桂枝湯營陰不足的狀態，更重要的是含有麻黃，適合體質壯實、肌膚緊湊、難以汗出的狀態。
對於區域性皮損，一般多見於反覆不愈的結節型、囊腫型的痤瘡，以頭面部和上部反覆炎症、膿水出不止為特徵。但膿水出不止不等於說他體虛，因為他的虛只是區域性的營陰不足。整個體質還是很壯實的，這時用過多的黃芪補託效果並不好。仲景使用小劑量麻黃可以開通玄府，讓邪有出路。很多的痤瘡反覆不愈不是正氣不足，很多是玄府閉塞，邪氣沒有機會出來，這時就可以考慮用麻黃劑。臨床上可以根據情況適當地進行加減變化，夾雜溼熱可以合用茵陳蒿湯，溼濁可以加平胃散等來治療。
2.麻杏苡甘湯
麻杏苡甘湯可用來治療痤瘡，而不只是治一身盡疼的風溼。其中薏苡仁既可以通痺止痛治溼痺，同時也是很好的排膿藥。
關鍵一點是裡面的麻黃跟葛根湯裡的用法是一樣的。患者出現反覆不愈的結節、囊腫型的痤瘡，而體質又偏壯實並不虛時就可以使用此方。
兩者的區別在於，葛根湯一定要適於無汗的體質，而麻杏苡甘湯無汗有汗皆可使用。因為麻杏苡甘湯本身就是汗出當風引起的，所以可以是有汗的，但是肌膚腠理還是很緻密的，所以可以用麻黃去透發邪氣，特別是舌苔偏厚，有溼可發時，可用麻杏苡甘湯來治療痤瘡。
3.五苓散
五苓散是治療水飲的，太陽病發汗後，大汗出，如果脈浮，小便不利，微熱消渴就用五苓散來治療。臨床上使用五苓散治療痤瘡不一定能看到完整的五苓散證，但可以透過水飲證辨別使用，患者常常臉上表現油膩很甚，這是一種溼，也是水飲的一種。
但不是所有的油膩性痤瘡都用五苓散，五苓散是由桂枝湯變化出來的，那麼就符合桂枝湯的體質狀態，最典型的體質狀態是汗出、惡風。
此外，還要考慮其他的水飲證據，比較常見的是舌胖大，舌質淡潤或者滑潤，甚至是水滑。如果有明顯的舌紅、苔黃厚膩，明顯就是溼熱狀態，就不能用五苓散，可以考慮用茵陳蒿湯等去溼熱的方。這個非常關鍵，一定要辨證這個狀態出來才考慮用五苓散。
4、葛根黃芩黃連湯
葛根芩連湯是治療溼熱的，黃芩、黃連是兩味清熱燥溼藥，葛根清陽明熱。這個方可以治療溼熱上燻頭面引起的以溼熱為主要表現的痤瘡。
全身狀態有幾個點：
第一是必須是體質壯實，不能像桂枝湯那種表虛自汗惡風的狀態。
第二要腸胃功能好，能吃，如果腸胃功能不好，吃一點就腹脹，那就不合適。
第三不一定要下利，但如果下利，大便一定很臭，如果不臭就不是葛根芩連湯的適應證，其他還可以看見口乾、尿黃等裡熱的表現。
區域性狀態，葛根芩連湯治療太陽陽明合病，其實更偏重於陽明裡溼熱。區域性的皮損應該為疹色顏色很鮮紅，出現鮮紅的丘疹，有時出現膿皰，面色油膩。但如果反覆出現流膿水不止久治不愈的囊腫型結節，顏色偏暗紅，這是明顯有瘀，不適合。
臨床上用葛根芩連湯一定要注意加減。比如顏色很鮮紅又同時有膿皰，可以加銀花、連翹；更嚴重的話可以加地丁、蚤休等清熱解毒藥；如果有比較小的丘疹，加白芷、桔梗或者枳殼來透疹；如果是有結節，但沒有出膿水，可以用浙貝、夏枯草等散結藥。
臨床上還可以看見一種年輕女性就是臉上表現顏色非常鮮紅、油膩、膿皰的痘痘，但整體表現一種虛寒之象，怕冷、手腳冰冷、膚色很白嫩、面色無華、月經痛經、推遲、量少、有血塊等，腸胃功能還好，這個情況怎麼辦？我經常把葛根芩連湯和當歸芍藥散合在一起。因為整體表現的是當歸芍藥散證，區域性表現為葛根芩連湯證，也比較多見。
2、陽明病證方證舉例
剛才說的葛根芩連湯放在太陽病證裡面，實際上它是治陽明病證為主。
1、調胃承氣湯
有兩種情況可以考慮用調胃承氣湯。一個是患者體質很壯實，脈實有力，同時伴有陽明燥結腑實不通，便秘的情況下可以考慮用；一個是患者上部熱象很明顯，面部充血發紅、燥熱、瘙癢，甚至失眠煩躁，下部又不虛，大便偏乾的情況下可以考慮用。這是陽明胃熱上循頭面導致的上部熱盛的狀態，這時不是清上部的熱，而是透過瀉下部的腑實來達到清上部熱的效果，所以可以用調胃承氣湯。調胃承氣湯藥味比較少，可以合用其他方或加藥味。常見的可以合用當歸貝母苦參丸，合用葛根芩連，或者加一些針對區域性痤瘡的藥。
2.小陷胸湯
這個湯治療痤瘡的機會也比較多，由半夏、黃連、瓜蔞組成，治療小結胸病：“正在心下，按之則痛，脈浮滑”。黃連清熱燥溼解毒，半夏散結，對於結節囊腫型的痤瘡有好處，瓜蔞是很好的散結藥，同時是清熱化痰藥，而且作用比較緩和。我在臨床上治療一些結節囊腫型的痤瘡比較多，結節堅硬不消。
3.瀉心湯
瀉心湯原方是治療出血、衄血的，但是裡面的藥清熱解毒、清熱瀉火、清熱燥溼的作用非常強，可以說各科屬於實熱熾盛的都有機會使用，不單是痤瘡，實熱熾盛又便幹都可以使用。
單就瀉心湯來說，一定要辨證屬於陽明裡熱盛的狀態，體質壯實。患者很壯實，說話響亮，面色紅，心煩躁，能吃能喝，雖然胃有點痞滿不適，但是口臭、便幹，這樣實火熾盛的狀態。區域性的皮損也表現為實熱之象，鮮紅的丘疹、膿皰、結節囊腫，但不是反覆流膿血不止，有壓痛，臉上油膩比較厲害，面部表現熱、紅。當把整體的體質狀態與區域性的皮損狀態結合在一起，就可以考慮用瀉心湯來治療。
與葛根芩連湯相比，就一味藥的差別，把葛根換成了大黃，說明這個方適合裡實熱同時伴有便幹、口臭，臨床上也可以進行加藥治療。
這個方也可以外用，可以把黃連、黃芩、大黃打成藥粉做面膜，外敷倒膜，治療炎症性的痤瘡有很好的效果。治療痤瘡很多時候配合外用藥效果非常好，有個雙黃洗劑——黃連黃芩，外擦也有一定的效果，都是從瀉心湯化裁出來的。
4、茵陳蒿湯
茵陳蒿湯是治療陽明病發熱，瘀熱在裡，身發黃。“身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”。治療痤瘡時，有溼有熱瘀在裡，才考慮用這個方子，表現就是陽明溼熱內蘊的狀態。
從整體來看，體質偏壯實，大便偏乾燥，往往心煩，但不一定小便不利，腹滿脘痞，有噁心欲嘔或小便短赤，舌苔多厚，偏黃膩，脈滑數等溼熱的見證。從區域性皮損來看，臉上油膩很重，有丘疹，有膿皰，可以看成一個溼熱狀態。
茵陳蒿湯與瀉心湯都是治熱，也可以治溼熱，區別在哪裡？我認為它們都可以治便幹，都是體質壯實，都有心煩，裡實熱盛。但是茵陳是很好的清溼熱藥，舌苔來說多偏厚膩。就瀉心湯來說，舌苔黃厚而幹，厚膩苔不常見。如果是用瀉心湯來治療痤瘡，厚膩苔的話，還得加上茵陳這類清溼藥會比較好。
5、梔子豉湯
梔子豉湯治療虛煩不得眠，或者是煩熱心中窒，拿來治療痤瘡主要是因為梔子這味藥。《神農本草經》裡講到梔子能治療面赤、酒泡、齄鼻、白癩、赤癩、瘡瘍。梔子清三焦之火，質輕而上浮，清上部火熱是非常好的，對面部的痤瘡、酒糟鼻都有很好的效果。但是要注意一點，患者平時老是大便稀溏的就不要用它。
6、梔子厚朴湯
梔子厚朴湯是治療傷寒下後心煩腹滿臥起不安的，拿來治療痤瘡，就是考慮它背後的狀態——鬱熱。
鬱熱表現：第一是面部的痤瘡顏色鮮紅，有膿皰、丘疹。第二是明顯舌邊尖紅，苔黃或黃厚。碰到這種情況不要拘泥於有沒有胃腹脹滿、心煩，都可以考慮用梔子厚朴湯。
梔子厚朴湯合當歸貝母苦參丸，適合陽明裡實熱證，就是鬱熱在裡兼加溼熱的狀態，表現就是面部鮮紅色的丘疹、膿皰，面色油膩，舌苔黃厚，或者苔根有膩，脈弦滑，體質偏實。體質偏虛一點，可以合用當歸芍藥散；情緒明顯緊張，合用四逆散；還有梔子厚朴湯合小柴胡湯等，機會都非常多。
7、桔梗湯和排膿湯、排膿散
桔梗湯治咽痛，排膿湯、排膿散它們裡有個核心的藥就是桔梗，還有枳殼、枳實、芍藥。枳實、芍藥又是枳實芍藥散的一部分。臨床治療痤瘡，經常配入桔梗、枳實、枳殼。排膿湯、排膿散能夠排膿，實際上適合嚴重性的丘疹、膿皰。而且在其他辨證的基礎上我經常加上桔梗、枳殼、白芷這類藥，因為具有散結透發的作用。
8、桂枝茯苓丸
桂枝茯苓丸《金匱要略》裡面拿它治療癥病、癥痼害，之所以拿來治療痤瘡，關鍵是它是《傷寒論》裡祛瘀血積的一個代表方。痤瘡如果有瘀血證據的話，就有這個方適用的機會。
如何去考察具有瘀血的證據呢？第一是區域性的面板比較枯燥、肥厚、甲錯，疹色偏暗紅，有瘀暗的特點。第二是體表脈絡有瘀青，有瘀曲。第三是舌象多半有舌質暗，伴有瘀斑瘀點，舌底脈絡瘀曲、暗黑。第四，如果是婦女，往往多見月經色暗、血塊多、有痛經。第五是區域性皮損，痤瘡的皮疹呈暗紅色，或囊腫結節，但都是瘀暗色，或者流膿血水，膿血水偏瘀暗色，整個囊腫結節偏暗。這些都是瘀血的證據。
桂枝茯苓丸適合的體質是偏實的，而且有化熱的狀態，臨床上用來治療瘀血證引起的痤瘡，往往還會配上大黃。
桂枝茯苓丸治療的是瘀血證偏實證，瘀血證偏虛證虛寒採用的是當歸芍藥散，介於當歸芍藥散和桂枝茯苓丸之間的狀態，就可以將兩個方合用。如果有明顯的丘疹膿皰，可以適當加連翹、貝母散結等。
9、當歸貝母苦參丸
這個方子治療妊娠小便難，核心病機是溼熱下注引起小便淋漓不斷。《神農本草經》裡講，苦參味苦寒，主治溺有餘瀝，即小便難。貝母味辛平，主治煩熱，淋瀝邪氣。
拿來治療痤瘡，要抓住幾個特徵。第一，患者痤瘡往往是很油膩的。苦參有很好的清熱燥溼作用，我個人觀察油膩性的痤瘡，有時候苦參比黃芩、黃連、大黃效果還好。但是苦參苦寒，容易傷脾胃，而且比黃連、黃芩、大黃都要苦，很難喝，所以患者的脾胃功能要相當好。第二個是有囊腫結節，這個是貝母可以管住的，貝母可以清熱化痰散結。第三，如果有紅或偏暗紅的痘痘可以用當歸。當歸在外科瘡瘍裡用的相當多，仙方活命飲、透膿散裡都有當歸。瘡瘍用當歸是因為血腐成膿，當歸可以活血，把區域性的氣血旺盛起來後就不會化腐成膿，痤瘡經常有用到當歸的機會。
這個方拿來治療痤瘡，要抓住的證據是體質偏實，大便可能有乾結，舌紅苔黃膩或黃厚，區域性的皮損多半以紅色丘疹、膿皰結節，油膩非常明顯，這時用當歸貝母苦參丸去油脂效果是相當不錯的。體質偏虛的話，臨床上用的多的是當歸貝母苦參丸合當歸芍藥散。不管是當歸貝母苦參丸還是合用當歸芍藥散，適合的患者必須要腸胃功能好，如果腸胃不好，用上去以後效果就不好。
