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隨著經導管心臟瓣膜（Transcatheter heart valve, THV）器械的迭代以及經驗的積累，經導管主動脈瓣置換術（Transcatheter aortic valve replacement, TAVR）徹底改變了全球主動脈瓣狹窄的管理。儘管TAVR死亡率和併發症的發生率有了顯著的下降，但術後傳導異常的問題尚未解決。在這種情況下，對永久起搏器植入的需求與較差的長期臨床預後相關。
儘管許多研究已經探索了TAVR後即時心臟傳導阻滯的各種預測因素和緩解策略，但關於手術後延遲的傳導異常的頻率和臨床影響的資料有限。近期JACC: Cardiovascular Interventions發表的二項研究，分別測試了TAVR後的兩種連續心電圖（ECG）監測方法，一種使用面板貼片超過14天，另一種使用植入式環路記錄器(ILR)超過1年，透過穿戴式短期或植入式長期心電監測系統地篩查TAVR後延遲性傳導障礙。
心電圖面板貼片短期監測
為確定TAVR後延遲的高度房室傳導阻滯(HAVB)或完全心臟傳導阻滯(CHB)的影響，研究人員先採用一種極簡方法，然後再進行動態心電圖(AECG)監測。
這項前瞻性、多中心研究包括459名基線時沒有植入永久起搏器的連續TAVR患者（平均年齡79歲，45.3% 為女性）。大多數接受了球囊擴張裝置，只有14.2%在兩個中心其中之一接受手術時使用自膨脹瓣膜。
這些患者都接受了連續14天的AECG監測，並佩戴Zio AT或CardioSTAT貼片。主要終點是HAVB或CHB的發生。根據基線和圍手術期ECG的特徵將患者分為3組：（1）無右束支傳導阻滯（RBBB），ECG無變化；（2）基線RBBB且無進一步變化；（3）新發心電傳導障礙。
14天后，21例（4.6%）發生延遲HAVB或CHB（中位數：術後5天，IQR:4-6天），並導致17例（81.0%）需要植入永久起搏器，在30天的隨訪中沒有死亡。如圖1所示，一些患者在TAVR後似乎比其他患者更可能出現延遲傳導障礙：
- TAVR後無RBBB和ECG變化 (n=315)：2.2%（7例）
- 基線RBBB且無進一步變化 (n=38)：13.2%（5例）
- TAVR後新發ECG傳導障礙（n=106）：8.5%（9例）
圖1
TAVR後無ECG改變的患者很少出現HAVB或CHB，基線RBBB和新發的傳導障礙決定了風險的增加。魁北克心肺研究所、魁北克拉瓦爾大學Josep Rodés-Cabau博士及其研究團隊建議，根據這些發現，後兩組尤其可能受益於AECG監測，尤其是在出院後的第一週，以及延遲HAVB或CHB高風險患者延長住院時間。
然而，這是一項非隨機研究，對於那些根據AECG監測結果而接受永久起搏器植入的無症狀心律失常患者，AECG監測是否可以預防隨後的危及生命的發作，包括嚴重的暈厥或心源性猝死，這一答案仍然未知。未來還需要進行標準化的、術後管理的、大規模前瞻性研究來驗證這一策略。
植入式環路記錄器的長期監測
另一項研究希望透過ILR進行連續的ECG監測，評估TAVR後延遲性三度房室傳導阻滯(DT-AVB)的發生率和程序，並確定潛在的預測因素。DT-AVB定義為TAVR後超過2天或出院後發病，在隨訪30天的患者中有10~ 15%的報告。目前為止，還沒有標準化的診斷和治療流程來管理TAVR患者的DT-AVB風險。
這是一項單中心研究，包括59名連續TAVR患者（平均年齡80歲，男性39%），在48小時內沒有持續或復發的三度房室傳導阻滯。所有人都接受了自膨脹瓣膜。
如圖2所示，TAVR後接受12個月連續ECG監測的59人中有7人出現了DT-AVB(11.9%)，通常發生在術後2天到3個月之間。從基線到第2天的PQ間期延長（OR 1.04，95% CI 1.01-1.09）和TAVR 期間HV間期延長（OR 1.07，95% CI 1.02~1.14）預測DT-AVB的發生。
圖2
奧地利開普勒林茨大學醫院的Christian Reiter博士報告說，7個人中的5人，僅透過ILR而非後續ECG診斷出三度房室傳導阻滯。RBBB和左束支傳導阻滯的研究參與者太少，研究人員無法探究他們預測延遲性DT-AVB的潛力。
研究結果表明，TAVR與相當大的DT-AVB發生率相關，接近12%，照顧TAVR患者的人員應該篩查並警惕緩慢性心律失常，及其相關的體徵和症狀。TAVR後14天內，應考慮定期使用動態監測裝置，例如可穿戴ECG貼片，最好與遙測系統相連。這些裝置可以在DT-AVB檢測中發揮重要作用，特別是在有危險因素的患者中。
評 論
鑑於經導管主動脈瓣置換術(TAVR)後的住院時間很短，選擇性長期監測可能有助於發現延遲性傳導障礙。兩項研究都顯示，延遲HAVB通常在手術後一週內發生，但長達一年的監測確實發現，在某些情況下傳導阻滯會在TAVR後幾個月出現。
Mohamad Alkhouli博士明尼蘇達州羅切斯特市梅奧診所的Mohamad Alkhouli博士針對這兩篇文章發表述評稱，主要有4個發現，首先，少數接受TAVR的患者會發生需要永久起搏器植入的晚期HAVB或CHB。其次，短期動態節律監測捕獲了大部分晚期HAVB或CHB。然而，在手術後幾個月的確記錄到CHB。第三，HAVB或CHB發作通常是無症狀的，但都與死亡無關。第四，基線和圍手術期傳導異常可預測遲發性HAVB或CHB。這些發現證實了對觀察性研究中提出的TAVR後延遲傳導障礙發生的日益關注。
但有幾個問題仍然懸而未決：首先，延遲的HAVB或CHB發作是TAVR的特定現象，還是在外科瓣膜置換後也會發生？其次，TAVR後立即發生CHB的預測因素是否也預測其延遲發生？第三，TAVR後是否必須進行延長的節律監測？第四，TAVR後的最佳監測時長是多少？如果TAVR後延長監測是解決TAVR後延遲傳導障礙的解決方案，那麼監測應持續2周、4周、6周、6個月還是更長時間？第五，節律監測器是否需要收集其他重要資料，又將如何影響患者的管理和結果？
儘管已發表大量研究，TAVR後HAVB或CHB的管理仍然存在困難。不過，正在進行和即將到來的研究（圖3）或將大大提高預測、檢測和治療TAVR後傳導障礙的能力。
圖3
目前，選擇性短期監測可能會成為解決TAVR後延遲HAVB或CHB的主要策略。智慧裝置、微型感測器和可拆卸心臟起搏器的未來創新有望繼續推動該領域朝著“所有人的長期監測，部分人的預防性心臟起搏器植入”發展，以解決人們對術後延遲的傳導異常日益增長的擔憂。
參考文獻
1. Muntané-Carol G, et al "Ambulatory electrocardiographic monitoring following minimalist transcatheter aortic valve replacement" JACC Cardiovasc Interv 2021; DOI: 10.1016/j.jcin.2021.08.039.
2. Reiter C, et al "Delayed total atrioventricular block after transcatheter aortic valve replacement assessed by implantable loop recorders" JACC Cardiovasc Interv 2021; DOI: 10.1016/j.jcin.2021.09.003.
3. Alkhouli M "Delayed atrioventricular block after transcatheter aortic valve replacement: the new Achilles' Heel?" JACC Cardiovasc Interv 2021; DOI:10.1016/j.jcin.2021.09.009.
（來源：《國際迴圈》編輯部）
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