不少乙肝戰友找我反映，自己感染乙肝病毒多年，也在積極隨訪，但是跑了好多次醫院，肝病醫生回覆道：目前乙肝暫時不需要治療，建議繼續做好隨訪。對於這種答覆，很多戰友擔心自己的肝病會出現進展，不知道接下來應該哪些方面？今天就這個話題簡單說下筆者的看法。
如果要知道現在自己感染乙肝病毒後，目前是否需要積極治療，首先要透過積極隨訪判斷自己的肝病階段，目前的免疫狀態如何，如果沒有谷丙轉氨酶升高，肝病進展的風險多大，有沒有肝臟組織學進展？這些都是在動態隨訪中可以反映出來的。
在最新的治療指南中，乙肝病毒攜帶者只要出現了谷丙轉氨酶升高，能排除藥物、脂肪肝、酒精等其他因素對肝臟損傷，都建議積極抗病毒治療。另外，也對一些特殊型別作了推薦：有肝硬化、肝癌家族史的患者，年齡超過30歲，就算肝功能正常，沒有肝臟組織學進展，需要積極抗病毒治療；肝穿刺病理檢查提示達到G2/S2以上的患者，也需要積極抗病毒治療；已經進展到肝硬化或者肝臟組織學出現進展，存在明顯纖維化的人群；存在乙肝病毒感染的肝外損害表現者，這些特殊型別都是要積極抗病毒治療的。
但是，臨床中也有很多戰友並不符合以上的情況，其中不少人不願意做肝穿刺，是否都建議積極隨訪呢？
其中有兩類人群暫不治療，是可以繼續隨訪的：
1. 青少年的免疫耐受期患者。
這類人群主要表現為年輕，常見大三陽，乙肝病毒DNA水平高，e抗原定量高和表面抗原定量高，但是一段時間內積極隨訪，肝功能無異常，肝穿刺（或者無創肝纖維化診斷）沒有明顯炎症或纖維化，是這類人群的主要特點，總結一句就是“一大、三高、二正常”。
對於這類人群，目前建議積極隨訪，因為現在的免疫功能受到抑制比較明顯。乙肝病毒可以透過乙肝病毒DNA、e抗原、表面抗原三個途徑抑制肝臟免疫，現在積極治療，免疫應答效果一般欠佳。肝病醫生更願意在出現較強的免疫啟用時（谷丙轉氨酶升高）再積極治療。
2. 免疫控制較強的乙肝攜帶者
當大三陽攜帶者出現免疫啟用，自發出現了大三陽轉為小三陽（臨床上稱為自發出現e抗原的血清轉換），也就是免疫耐受期經過免疫清除期後，進入免疫控制期，這個階段在一段時間內肝病較穩定，這類人群臨床上表現為表面抗原陽性，d抗原陰性，乙肝病毒DNA＜2000IU/ml，轉氨酶持續正常，影像學檢查或肝臟組織學沒有改變，也稱為非活動性表面抗原攜帶者。
有些小三陽攜帶者積極隨訪發現，乙肝病毒DNA持續低於高敏試劑的檢測下限，表面抗原水平較低，谷丙轉氨酶正常，沒有肝臟組織學進展。總結起來就是：一無（乙肝病毒DNA明顯複製）、一低（表面抗原水平）、二正常（谷丙轉氨酶和肝臟組織學正常）是這類人群的特點，也是可以暫緩治療的，建議積極隨訪（對於表面抗原低於1500IU/ml的優勢患者，目前也認為可以嘗試使用干擾素追求功能性治癒）。
儘管提出了以上兩種情況，可以暫緩治療，繼續隨訪，依然還有不少患者沒有達到上訴標準。比如大三陽攜帶者，儘管肝功能正常，但是乙肝病毒DNA低於6次方，或者小三陽患者，肝功能正常，但是乙肝病毒DNA達到（或超過）3次方。像這些患者，目前用傳統的免疫耐受期、清除期、控制期和再活動期都是無法定義的。肝病界目前重點關注的就是這些處於不確定期的慢性乙肝病毒感染者。
隨著抗病毒門檻的不斷降低,越來越多的患者都在積極規範的治療，目的就是減少肝炎活動，延緩肝病的進展，儘可能提高治療目標，把肝硬化、肝癌的發生風險降得更低，改善遠期預後。
但是處於不確定期的慢性乙肝病毒感染者，是否要積極抗病毒治療呢？還是可以做好以下幾方面：
1. 儘可能完善相關檢查，更準確評估肝臟基礎和肝臟組織學的變化情況，重視肝病進展的風險。換句話說，隨訪內容不應該只關注肝功能、肝臟影像學檢查，也要重視乙肝病毒DNA的變化、病毒標誌物的變化，更不能忽視無創肝纖維化或肝穿刺的診斷作用。
如果隨訪期間出現乙肝病毒DNA的反覆波動、肝臟實質回聲進行性改變，病毒標誌物的明顯變化，就算谷丙轉氨酶正常，也要警惕是否存在肝病進展，如果及時完善了肝穿刺或者肝硬度值的檢測，發現了肝臟組織學的進展，那就可以積極治療了。
不少戰友儘管隨訪肝功能正常，乙肝病毒DNA變化不顯著，但是肝穿刺或肝彈檢查後，發現已經形成明顯纖維化。目前的肝功能和肝臟B超不能敏感地反映肝纖維化的程度，如果能更早發現肝臟存在纖維化進展，更早接受治療，就能更好地控制肝病。
所以說，大三陽患者病毒量低於7次方，小三陽患者病毒量超過3次方的不確定期人群，還是要結合自己的實際情況，增加檢查專案，比如肝彈或者肝穿刺檢查，對肝功能基本正常的背景下出現了纖維化進展的人群，可以更好的識別，並納入抗病毒人群中。
2. 重視乙肝家族史的遺傳背景。
不少朋友對於家族史這一概念比較模糊。臨床上已經明確指出，有肝硬化、肝癌家族史的患者，年齡超過30歲都建議抗病毒治療，目的就是透過積極有效的治療降低肝癌風險。但是對家族史還存在不少認識誤區。
比如有些患者認為家族史不重要，和自己沒有關係。也有人對於自己的家族史不夠了解，不知道直系親屬的肝病結局如何。我們醫生問詢的家族史，主要是指有血緣關係的家族史，或者和自己血緣相似的直系親屬更多，其中配偶之間的血緣關係並沒有相似性。或許配偶之間有傳播乙肝病毒的風險，但是沒有家族遺傳的背景。如果能瞭解自己的家族史，對於抗病毒時機的把握和治療目標的確立也更有針對性。
總之，對於目前建議暫緩治療，繼續隨訪的人群中，都要積極做好隨訪，因為不管是免疫耐受期，還是免疫控制期，不能絕對反映未來肝臟組織學的進展情況。不要忘了，肝臟是個沉默的器官，在機體出現免疫功能變化的時候，不一定有明顯的臨床症狀，或者表現轉氨酶升高，綜合分析其他指標的變化，積極評估肝纖維化的程度，重視家族史及其他疾病對肝臟的影響。只有這樣，或許能更好地區分“急需治療”、“適合治療”和“暫緩治療”的人群，減少肝病進展帶來的不利影響。
