2021年12月30日，在北京大學第一醫院劉梅林教授主持下，歷經2年時間修訂的《老年人血脂異常管理的中國專家共識》（以下簡稱共識）線上釋出會成功舉行。作為中國老年學和老年醫學學會心長征專案的一部分，此次共識的修訂致力於規範老年人血脂異常管理，促進我國老年人動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的防治工作。老年人血脂異常患病率高，約2個老年人中就有一個患有血脂異常；但老年人常存在多病共存、多藥合用的情況，其診治獨具特點。如何讓此部分人群最大獲益，讓我們結合近年血脂領域的最新內容，看看共識怎麼說。
劉梅林 教授
主任醫師
北京大學第一醫院老年內科主任
中國老年學和老年醫學學會心血管分會副主任委員、總幹事
中國醫師協會心血管內科醫師分會常委
中華醫學會心血管病學分會委員
北京醫學會心血管專業委員會副主任委員
北京醫師協會心血管分會副會長
葉平 教授
主任醫師，教授，博士生導師
解放軍總醫院老年心血管內科名譽主任
中央保健委員會會診專家，享受國務院政府特貼
兼任中國老年學學會心腦血管病專業委員會副主任委員
中華醫學會心血管分會委員
北京醫學會心血管分會副主任委員等
付志方
北京大學第一醫院老年內科 副主任醫師
中國醫師協會心血管內科醫師分會女醫師工作委員會委員
中國老年學和老年醫學學會心血管病分會委員
中國老年醫學學會高血壓分會青年委員會委員
中國研究、中國資料，中國原研產品為萬千患者帶來更多選擇
我國人口結構已進入加速老齡化階段，預計到2050年，60歲及以上人口將達4億，占人口比例＞30%[1]。
中國人民解放軍總醫院葉平教授首先指出，心血管疾病是導致老年人死亡的主要疾病，心血管疾病死亡患者中＞80%為老年人。血脂異常是老年心血管疾病發病的獨立危險因素，多中心、橫斷面的PREV-ICTUS研究[2]納入西班牙6010例≥60歲的受試者，觀察血脂水平與心血管疾病之間的關係。結果顯示，高低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平均會顯著增加老年心血管疾病風險，風險比分別為4.09和2.07。如果高LDL-C基礎上疊加低HDL-C和（或）高甘油三酯水平，心血管風險會進一步增加，風險比為5.33~7.59。中國人群的資料也同樣提示，血脂異常顯著增加老年心血管疾病風險。
老年血脂異常高發與其生理病理特點相關，LDL-C吸收增加而代謝減慢，甘油三酯和HDL-C合成異常，糖尿病、慢性腎臟病、甲狀腺功能異常等其他合併疾病影響均可能造成血脂異常。目前中國老年人血脂異常流行病學情況如何？一項薈萃分析[1]顯示，我國老年人血脂異常患病率高達48%，高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高LDL-C血癥、低HDL-C血癥的患病率分別為19.7%、20.8%、15.3%和20.2%。雖然老年人群的血脂水平以輕中度升高為主[3]，LDL-C水平130~159 mg/dL的比例最高。但血脂異常控制率並不容樂觀，有研究[4]提示，我國老年血脂異常患者的疾病知曉率、治療率和控制率均低，有待改善（圖1）。
圖1 我國老年血脂異常患者的疾病知曉率、治療率和控制率均低
LDL-C是心血管疾病發生髮展的關鍵因素，此種“壞”膽固醇會促進動脈粥樣硬化發生發展，是導致心血管疾病的“元兇”，因此LDL-C是老年血脂異常管理的首要治療靶標。而DYSIS-China研究[5]提示，我國老年血脂異常患者LDL-C達標率較低，一級預防達標率為52.4%，二級預防達標率為33.1%，基層醫院更甚，LDL-C達標率僅為42.9%。因此，目前加強我國老年血脂異常管理工作勢在必行！
共識解讀：根據人群特點個體化用藥
北京大學第一醫院付志方醫生從藥物治療和綜合管理策略兩方面分析了共識的主要內容。
藥物治療
他汀在老年人群中積累的大量的一級和二級預防證據。CTT薈萃分析[6]提示，對於65~70歲無血管疾病的一級預防患者，他汀治療下，LDL-C每下降1.0 mmol/L，其主要血管事件發生相對風險降低39%，而70歲以上亞組無顯著降低。同時，對於已患心血管疾病的老年二級預防患者，結果提示他汀治療下，各年齡組均可獲益，對於>75歲患者，LDL-C每下降1.0 mmol/L，其主要血管事件發生相對風險降低15%。此外，對合並糖尿病、慢性腎臟病等特殊老年人群的分析提示此類患者也能夠從他汀治療中獲益。
在安全性方面，共識彙總了他汀藥物對老年患者認知功能、卒中風險及新發糖尿病證據。目前多項研究提示，他汀增加新發糖尿病風險，更多見於糖尿病早期階段及代謝綜合徵者，常與使用大劑量他汀及增齡相關。
對於非他汀類降膽固醇藥物[依折麥布、前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑]以及降甘油三酯類藥物(魚油製劑)，其在心血管病一二級預防獲益均被證實。也就是說，ASCVD或極高危老年患者LDL-C不達標或甘油三酯持續升高時，他汀基礎上聯用非他汀類藥物，老年患者可進一步獲益。
綜合管理策略
此次共識指出，老年血脂管理策略的制定需結合老年患者自身特點，並根據ASCVD危險分層綜合評估，評估獲益及風險，採取綜合干預措施。
- 保持健康的生活方式是老年人血脂異常的基本治療措施，戒菸、限酒、合理膳食、規律運動均不可少。
- 藥物治療。≤75歲的老年血脂異常患者降脂治療藥物優選他汀類，根據患者具體情況選擇是否加用或調整藥物，75歲以上人群需權衡風險/獲益後個性化用藥（圖2）。多數老年人使用中、小劑量他汀LDL-C即可達標，故老年人服用他汀時應從小或中等劑量開始並根據療效調整劑量，適時考慮聯合治療方案。對於ASCVD或極高危老年患者，若經他汀類藥物治療後甘油三酯＞2.3 mmol/L時，可聯用貝特類藥物或魚油製劑。調脂藥物應堅持長期使用，無特殊原因不應停藥。停藥後血脂升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率明顯增加。
圖2 老年人血脂異常管理的中國專家共識2021推薦的藥物選擇策略
- 降脂治療過程中需密切監測不良反應和藥物相互作用。儘管老年人服用他汀類藥物安全性及耐受性好，但仍應及時識別肌肉症狀、肝功能異常、腎功能異常等相關不良反應，並及時處理。由於常聯合用藥，老年人需注意藥物相互作用，密切監測不良反應。共識建議老年血脂異常患者行規律治療監測，非藥物治療者6～8周複查血脂，達標後3~6個月複查，不達標則啟動藥物治療，4周後複查血脂、肝腎功能及肌酶等，此後根據血脂達標情況規律複查。
劉梅林教授總結指出，此次共識強調，對於老年血脂異常人群，基於個體特點的調脂治療非常重要，他汀是非常重要的藥物，他汀可耐受劑量下無法降脂達標或無法耐受治療的患者，聯合治療是比較好的選擇。制定治療方案時，必須充分考慮老年人群的特點，注意藥物相互作用和不良反應。隨著老齡化程序，我們需要更重視此部分人群的管理，希望透過此次共識的發表，在2022年伊始開啟血脂管理的新篇章，共同攜手為健康老齡化做出貢獻。
參考文獻
1.陳曾麗, 蔣運蘭, 盧宇彤, 等. 中國老年人血脂異常患病率的Meta分析. 中國全科醫學, 2021, 25(1) : 115-121.
2.Lozano JV, Pallarés V, Cea-Calvo L, et al. Serum lipid profiles and their relationship to cardiovascular disease in the elderly: the PREV-ICTUS study. Curr Med Res Opin. 2008, 24(3): 659-70.
3.He J, Gu D, Reynolds K, Wu X, et al. Serum total and lipoprotein cholesterol levels and awareness, treatment, and control of hypercholesterolemia in China. Circulation. 2004 Jul 27;110(4):405-11.
4.Pan L, Yang Z, Wu Y, et al. The prevalence, awareness, treatment and control of dyslipidemia among adults in China. Atherosclerosis. 2016; 248:2-9.
5.李勇,趙水平,葉平,等.中國血脂異常門診患者調脂治療一級和二級預防達標現狀:DYSIS-China亞組分析. 中華心血管病雜誌, 2016, (8): 665-670.
6.Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet. 2019; 393(10170): 407-415.
