來源：中國修復重建外科雜誌

作者：馮巍1, 2，熊革1

　　　1. 北京積水潭醫院手外科

　　　2. 保定市第一中醫院骨科

引用本文：馮巍, 熊革. 腕部痛風性關節炎的臨床分型與治療體會. 中國修復重建外科雜誌, 2021, 35(11): 1411-1416. doi: 10.7507/1002-1892.202103043

摘　要

目的　探討腕部痛風性關節炎的臨床特點、臨床分型及相應治療方法和療效。

方法　回顧性分析2011年4月—2020年8月24例明確診斷為腕部痛風性關節炎並有完整隨訪資料的患者。男21例，女3例；首次發病年齡21～72歲，中位年齡50歲。單純腕關節發病15例，合併其他關節（手、膝、踝、蹠趾關節）受累9例；首發部位為腕關節者19例。排除1例有21年病史患者，其餘23例患者發病至確診時間為7 d～9 年，中位時間2個月。依據腕部痛風性關節炎的臨床表現、影像學表現、病損範圍和術中腕關節鏡表現由輕至重分為5型， 24例患者中Ⅰ型13例，ⅡA 型2例，ⅡB型3例，ⅢA型2例，Ⅳ型3例，Ⅴ型1例。Ⅰ、Ⅱ型患者首次發病至確診時間為(12.7±40.1)個月，Ⅲ～Ⅴ型患者為(152.0±88.5)個月，差異有統計學意義(t=−4.355，P=0.001)。13例 Ⅰ型患者採用保守治療（包括飲食、運動和生活方式的干預治療以及藥物治療），11例Ⅱ～Ⅴ型患者接受手術治療（包括關節鏡下滑膜、痛風結晶清理術 1 例，韌帶修復術 1 例，病灶清理/人工骨植骨填充術 5 例，腕關節融合術3例，痛風石切除術1例）。治療前後採用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價腕關節疼痛改善情況；評估腕關節掌屈、背伸、橈偏、尺偏活動度。

結果　13例保守治療患者獲隨訪，隨訪時間10個月～9年，平均2.2年。治療前及末次隨訪時VAS評分分別為(6.8±0.7)分和(2.9±0.9)分，差異有統計學意義(t=12.309，P=0.000)。隨訪期間無1例出現腕骨與腕關節破壞；腕關節活動度基本達到正常，患者末次隨訪時腕關節掌屈、背伸、橈偏、尺偏活動度均較治療前顯著改善(P<0.05)。11例手術治療患者獲隨訪，隨訪時間5個月～9年，平均4.9年。所有患者腫脹、疼痛充分緩解，術前、術後1個月及末次隨訪時VAS評分分別為(7.3±0.8)、(2.7±0.6)、(2.5±0.6)分，術後較術前顯著改善(P<0.05)；術後1個月與末次隨訪間差異無統計學意義(P>0.05)。排除3例接受腕關節融合術患者，其餘8例患者末次隨訪時腕關節掌屈、背伸、橈偏、尺偏活動度均較術前顯著改善(P<0.05)。患者對手術結果主觀滿意度達100%。

結論　腕部痛風性關節炎容易漏診而嚴重影響腕關節的穩定性和功能，早期診斷和治療可有效遏制病情發展，晚期患者可依據病變分型予以相應手術治療。

關鍵詞：腕部；痛風性關節炎；保守治療；手術治療

正　文

痛風是一種臨床常見代謝性疾病，痛風性關節炎常首發於第1蹠趾關節[1-2]。但我們在臨床工作中發現，一些患者的痛風性關節炎會首發於腕關節，而這部分病變常容易被忽略或誤診為其他型別關節炎或外傷；另一方面，腕部痛風性關節炎反覆發作，會對腕關節的骨質與穩定性造成極大破壞，嚴重影響患者生活和工作[3]。既往文獻均未見針對腕部痛風性關節炎的研究，而是將腕部和手部病變一併分析，但腕部的解剖和功能特點與手部關節迥異。為加強對此病系統性認知，我們回顧性研究了2011 年4月—2020年8 月北京積水潭醫院收治的 24例明確診斷為痛風性腕關節炎並獲完整隨訪患者的臨床資料，並透過臨床表現、病變累及組織結構、影像學表現和關節鏡檢查等方面對腕部痛風性關節炎進行了臨床分型，以指導臨床治療方法的選擇。同時總結腕部痛風性關節炎的診治經驗，為其臨床診療提供參考。報告如下。

臨 床 資 料

1.1　一般資料

1.1.1　病例資料 本組男21例，女3例；首次發病年齡21～72 歲，中位年齡50歲，男、女性患者首次發病中位年齡分別為45 歲和56 歲。依據2015 年美國風溼病學會和歐洲抗風溼病聯盟共同制定的痛風分類標準[4]明確診斷為腕關節痛風性關節炎。就診時單純腕關節發病15 例，合併其他關節（手、膝、踝、蹠趾關節）受累9例；均為單側腕關節受累，其中左腕9例，右腕15 例。首發部位為腕關節者19 例，其中左腕6例，右腕13 例。該19 例患者中，4例有患腕外傷史，4例有長期勞損病史，11 例無明顯誘因；7例發病前有飲酒史或暴飲暴食病史。排除1例有21年病史患者，其餘23 例患者發病至確診時間為7 d～9年，中位時間為2個月。

1.1.2　臨床表現 所有患者首發症狀均為腕關節紅腫、脹痛和活動障礙。疼痛起病較急，無明確外傷性誘因，後半夜開始至次日清晨疼痛明顯。間斷疼痛者13 例，持續性疼痛者11 例（其中4例疼痛至下午可明顯減輕）。疼痛強度採用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估。腕關節腫脹明顯，呈現為整個腕關節均勻性腫脹，皮溫升高，查體發現全腕關節均有壓痛。所有患者均有明顯的腕關節主、被動活動受限。其中因疼痛嚴重完全不能活動而拒絕檢查者12 例，僅能輕微活動者12 例。

部分患者臨床表現與X線片表現的嚴重程度明顯不符，我們將臨床症狀較重、而X線片中異常表現不明顯的患者定義為早期患者，將影像學上出現了腕骨與韌帶破壞者定義為晚期患者。

1.1.3　實驗室檢查 24例患者的血尿酸水平為(486.9±135.0)μmol/L；8例患者檢測紅細胞沉降率為(14.0±8.2)mm/1 h，C反應蛋白為(19.9± 23.9)mmol/L；11例有明確的血壓資料，其收縮壓/舒張壓為(136±19)/(84±8)mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)。合併高血壓4例，高血脂5例，2 型糖尿病1例。

1.1.4　影像學檢查 所有患者均進行了影像學檢查，其中X線片檢查22 例，CT檢查6例，MRI 檢查3例，超聲檢查1例。影像學檢查示，24例患腕均有不同程度軟組織腫脹；9例可見骨質破壞，分別累及舟骨6例、月骨6例、大多角骨3 例、橈骨莖突2例、頭狀骨2例、小多角骨2 例、鉤骨1例、三角骨4例、舟月韌帶3例、橈舟頭韌帶2 例和腕掌關節1例。1 例可見關節周圍大塊痛風石形成、合併多腕骨破壞。

1.1.5　術中腕關節鏡檢查 腕關節痛風性關節炎的腕關節鏡下表現主要是大量滑膜增生，部分患者可見滑膜和韌帶表面常附著白色片狀的痛風結晶。

1.2　腕部痛風性關節炎分型

我們依據腕部痛風性關節炎的臨床表現、影像學表現、病損範圍、術中腕關節鏡檢查結果由輕至重分為5型。見表1、圖1。

圖1 腕部痛風性關節炎分型 a. Ⅰ型，正位X 線片未見明顯異常；b. Ⅰ型，患腕及患手紅腫、疼痛嚴重；c. ⅡA型，正位X線片示舟月間隙增大；d. ⅡB型，腕關節CT橫截面示頭狀骨掌側破壞；e. ⅢA型，腕關節CT橫截面示遠橈尺關節受累；f. ⅢB型，腕關節CT冠狀面示腕中關節破壞明顯；g. Ⅳ型，正位X線片示橈骨、舟骨破壞較重，橈腕關節、腕中關節和遠橈尺關節均已受累；h. Ⅳ型，腕關節MRI 冠狀面示橈腕關節、腕中關節和遠橈尺關節均已受累，以橈側為重；i. Ⅴ型，腕關節CT矢狀面示掌側和背側均有大塊痛風石形成

根據此分型，本組患者Ⅰ型13例，ⅡA型2例，ⅡB 型3例，ⅢA 型2例，Ⅳ型3 例，Ⅴ型1例。Ⅰ、Ⅱ型患者首次發病至確診時間為(12.7±40.1)個月，Ⅲ~Ⅴ型患者為(152.0±88.5)個月，比較差異有統計學意義(t=−4.355，P=0.001)。其中Ⅰ型患者首次發病至確診時間為(1.2±0.9)個月，Ⅱ型患者為(25.5±52.9)個月，兩型患者比較差異無統計學意義(t=−1.868，P=0.065)。

1.3　治療方法

1.3.1　保守治療本組13例Ⅰ型患者採用保守治療，包括飲食、運動和生活方式的干預治療以及藥物治療。健康的生活方式在治療和預防痛風發生、發展中具有非常重要的作用，包括避免高嘌呤飲食、乙醇、外傷、勞累、寒冷、應激、脫水等；避免使用增加痛風風險的藥物；增加飲水，避免含糖飲料，適當減輕體質量等。急性發作期行患肢制動，區域性冷敷，早期給予秋水仙鹼和/或非甾體消炎鎮痛藥控制症狀。對於反覆發作的慢性痛風性關節炎，需要注意梳理除關節炎之外的其他合併症和/或併發症。若患者對秋水仙鹼和非甾體消炎鎮痛藥有禁忌證，可考慮選擇糖皮質激素。對有反覆發作史的慢性期患者需要使用降尿酸藥物治療，主要是應用抑制尿酸合成藥物（別嘌醇和非布司他），以及促尿酸排洩藥物（苯溴馬隆）。

1.3.2　手術治療本組11例患者病變多已累及骨質或關節，且症狀經正規保守治療無改善，接受手術治療。手術治療包括關節鏡下滑膜、痛風結晶清理術1例（ⅡA型），韌帶修復術1 例（ⅡA型），病灶清理/人工骨植骨填充術5 例（ⅡB型3 例、 ⅢA型2例），腕關節融合術3 例（Ⅳ型），痛風石切除術1例（Ⅴ型）。3例合併腕管綜合徵者中， 2例予以營養神經藥物（如甲鈷胺、維生素B12等）及非甾體類消炎鎮痛藥治療，1例行痛風石切除同時行腕管鬆解術。1例合併糖尿病者予以規範化降糖藥物治療。術後囑患者正規藥物治療並調整生活方式。

1.4　療效評價指標

治療前後採用VAS 評分評價腕關節疼痛改善情況；並評估腕關節掌屈、背伸、橈偏、尺偏活動度；手術治療患者對治療效果進行主觀滿意度綜合評價，包括滿意、比較滿意、一般和不滿意4 個等級。

1.5　統計學方法

採用SPSS統計軟體進行分析。符合正態分佈的計量資料以均數±標準差表示，手術前後兩時間點間比較採用配對t檢驗；多個時間點間比較採用單因素重複測量方差分析，若不滿足球形檢驗，採用Greenhouse-Geisser法進行校正，兩兩比較採用Bonferroni檢驗；檢驗水準α=0.05。

結　果

2.1　保守治療

13例保守治療患者獲隨訪，隨訪時間10 個月～9年，平均2.2 年。治療前和末次隨訪時VAS評分分別為(6.8±0.7)分和(2.9±0.9)分，差異有統計學意義（t=12.309，P=0.000）。隨訪期間無1 例出現腕骨與腕關節破壞；腕關節活動度基本達到正常範圍，治療前和末次隨訪時掌屈活動度分別為(18.3±14.5)°和(65.4±12.1)°，背伸活動度分別為(20.7±10.5)°和(57.2±16.4)°，尺偏活動度分別為(11.8±6.1)°和(21.1±5.1)°，橈偏活動度分別為(8.8±4.1)°和(15.5±3.8)°，差異均有統計學意義(t=−17.992，P=0.000；t=−10.638，P=0.000；t=−4.214，P=0.000；t=−2.701，P=0.012)。

2.2　手術治療

11例手術治療患者獲隨訪，隨訪時間5個月～9年，平均4.9 年。所有患者腫脹、疼痛充分緩解，術前、術後1 個月及末次隨訪時VAS評分分別為(7.3±0.8)、(2.7±0.6)、(2.5±0.6)分，術後較術前顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)；術後1個月與末次隨訪間差異無統計學意義(P>0.05)。

排除3 例接受腕關節融合術患者，其餘8 例患者術前腕關節活動度分別為掌屈(11.9±4.9)°、背伸(8.3±5.6)°、橈偏(7.6±5.2)°、尺偏(7.9±3.0)°，末次隨訪時分別為(49.3±9.7)°、(41.2±12.3)°、(18.4± 7.4)°、(9.4±8.5)°，各向活動度均較術前顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)。患者對手術結果主觀滿意度（患者感到滿意或比較滿意）達100%。所有手術後的患者（包括行腕關節融合術患者）均可恢復患病前的生活和工作。見圖2。

圖2 患者，男，32歲，右腕痛風性關節炎（ⅡA型） a.術前正位X線片示舟月間隙增大；b. 關節鏡下可見舟月分離，周圍廣泛滑膜增生，滑膜上有大量白色片狀結晶；c、d. 舟月韌帶重建術後1個月正側位X線片

討　論

痛風是一種代謝綜合徵，既往相關薈萃分析發現，我國高尿酸血癥患病率為13.3%，痛風性關節炎患病率為1.1%[5-6]。迄今為止，國內外文獻都是將手部和腕部痛風合併研究[3，7-9]，或者只關注腕部痛風石的治療[10]，尚未見腕部痛風性關節炎的專題研究報道。由於腕部解剖結構複雜，痛風累及的組織（滑膜、韌帶、骨骼等）不同，臨床表現和對應治療方法差異巨大。我們在研究過程中發現，很難將腕部痛風性關節炎進行統一論述，促使我們對其進行了分型研究，以便在分型基礎上制定相應的治療策略。

腕部痛風性關節炎並不罕見，國外文獻報道有16.9%痛風患者腕部會受累，甚至有部分患者痛風的首發部位就在腕關節[11]。但由於接診醫生對此病認識不足，這部分患者常常被誤診或漏診。腕部痛風性關節炎的早期臨床表現特徵明顯，腕關節紅腫、脹痛並伴隨嚴重活動受限，起病急，無明確外傷和感染病史，且普通X線片常無明顯異常表現，結合血尿酸、紅細胞沉降率和C反應蛋白水平，基本可初步臨床診斷為腕部痛風性關節炎[2, 12]。其症狀和體徵的嚴重性遠大於影像學表現。此外，使用非甾體類抗炎鎮痛藥物治療有效，腫痛能在7～10 d消退，以及既往有多次類似發作或多關節發病，均可作為輔助診斷的依據。最準確的是病因學診斷，即穿刺或活檢觀察到單鈉尿酸鹽晶體[7-8, 13-15]。

透過分型研究我們發現，腕部痛風性關節炎最初是以滑膜病變為主，反覆發作後才會累及腕關節韌帶和腕骨。腕部痛風性關節炎從首次發病到發生部分（Ⅲ型）或全腕關節炎（Ⅳ型）或腕關節周圍大塊痛風石形成（Ⅴ型）大約需要12 年 ［(152.0± 88.5)個月］。所以，只要加強接診醫生對此病的認識，就可以做到早期診斷和治療，也能夠避免病情進展[8-9, 11]。其次，對於中期（ⅡB 和部分ⅢB型）病變，腕骨呈現出廣泛蟲噬樣破壞，但只要關節間隙尚存在，就可採用病灶清理+人工骨植入，術後腕關節功能基本能很好恢復。所以，當影像學表現為腕骨廣泛破壞時，無需過早採用腕關節融合等終極術式，要以儘量保障患者腕關節活動度為該期病變的治療原則。總體來說，痛風性關節炎屬於良性病變，即使是晚期（Ⅳ～Ⅴ型）患者，積極治療對於改善疼痛、增加患腕的可用性仍有顯著療效，所以晚期患者手術治療後主觀滿意度較高，本組達100%。當然，痛風是一種全身代謝性疾病，且中、晚期患者多為中老年人，需全面考察其全身其他關節病變及腎功能狀況，瞭解患者是否合併其他代謝性疾病（如糖尿病等）和心血管疾病，應與內科醫生緊密合作，制定一套完整的綜合治療方法。

由於既往有關腕部痛風性關節炎的研究很少，所以能夠借鑑的經驗也不多。我們依據本組患者的臨床特點提出了腕部痛風性關節炎的初步臨床分型，並根據分型進行相應治療，為制定此類疾病系統的診斷與治療策略奠定了一定基礎。但本研究病例數有限，該分型標準的準確性尚需更多臨床研究不斷驗證、充實和完善。

通訊作者

熊革，北京積水潭醫院手外科主任醫師，北京大學教授，醫學博士，博士研究生導師。現任美國手外科協會（ASSH）和美國手外科聯合會（AAHS）的國際會員。以課題負責人身份承擔國家自然科學基金等省部級科研課題8項。重點開展手部骨、關節（尤其是腕關節）疾病的診斷與微創治療，以及先天性手部畸形的診治。以第一作者或通訊作者身份在國內、外專業學術期刊上發表論文90餘篇，其中SCI論文20餘篇。主編《腕關節疾病檢查圖解》，主譯《手與腕關節微創手術圖譜》。

第一作者

馮巍，北京中醫藥大學附屬保定市第一中醫院骨科工作，醫學碩士。自2014年開始專注於成人四肢骨折重建，骨與關節損傷的修復：腕、肘、膝關節功能重建外科的臨床和研究相關工作。擅長：四肢創傷骨折，上肢運動損傷：腕、肘關節損傷，膝關節運動損傷修復及HTO、UKA等保膝手術。曾在洛陽正骨醫院交流學習，北京積水潭醫院進修1年，獲第57期全國骨科研修班優秀學員。近年來在國內多家核心期刊發表專業論文多篇。

參考文獻：略

宣告：此文內容及圖片由供稿單位提供，僅供學習交流，不代表骨科線上觀點。