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如何正確治療呢？
每次接到委託，我都會讓助手波仔先去做心電圖，這已成為長久以來的習慣。
波仔也開玩笑稱之為“大偵探未動，心電圖先行”。
我說：“可別小看這些心電圖，它們往往是‘懸疑舊案’的突破口！”
波仔顯然有些不信，我說：“你還別不信，我這裡就有個案例，案中女孩被誤診癲癇長達15年，而就是憑藉心電圖解開了謎團。”
說罷我取出了一份檔案，封面寫著一首詩文：
無才未去查心電，
妄診癲癇若許年。
千尋萬覓疑無路，
真相只在此圖間。
案件回顧
時間回溯到2001年1月，案中的女孩（我們就叫她“小美”吧）當時只有16歲。
小美乘車途中突然意識喪失，從座位跌倒在過道上，2分鐘後醒來，除此之外沒有異常動作。
然而，當晚小美在睡眠中反覆四肢顫抖、呼之不應，每次持續2-3分鐘。這引起了小美父親的注意，因為他的兩個堂兄弟在20多歲時就在睡夢中莫名死亡。
第二天，小美就去查了顱腦CT、腦電圖、單導聯心電圖，都沒有異常，診斷為“癲癇額葉”，接受“拉莫三嗪”治療，接下來10年中，小美有四次在清晨突然驚醒，但並沒有嚴重影響生活。
圖1：單導聯心電圖
每天按時服藥成為了小美生活中的一部分。隨著年齡增長，小美步入了婚姻殿堂，並開始孕育愛情的結晶，但症狀也隨之加劇。
2012年3月，小美產後“癲癇”發作，診斷為“典型強直-陣攣發作”，並繼以意識混亂、昏睡。多次腦電圖、顱腦核磁共振檢查（MR）檢查均未能發現異常，即使多次調整“拉莫三嗪”用量，再加用“左乙拉西坦”，症狀控制仍不佳，有時被“鬧鈴”驚醒也可出現“癲癇”，2016年2月，小美“癲癇發作”多達11次。
正在一籌莫展之時，病情更加惡化，也是在這千鈞一髮之際，案件出現曙光。
2016年4月，小美突發室顫，經過及時除顫挽救了生命，也找到了案件的突破口——除顫後12導聯心電圖顯示QTc延長超600ms。
圖2：除顫後心電圖
自此，偵查的重心從癲癇系統疾病轉到了心律失常，初步懷疑是長QT綜合徵。
偵探貼紙1
長QT綜合徵（LQTS）：又稱“復極延遲綜合徵”，是一種比較罕見的離子通道病，心電圖表現為QT間期延長，伴有T波和/或U波形態異常，臨床上表現為室性心律失常、暈厥和猝死，其病因包括先天性和獲得性。
先天性LQTS與遺傳相關，可根據基因突變的種類不同主要分為3型：
①LQT1型易在交感神經啟用狀態下發生心律失常，如體育運動或情緒激動；
②LQT2型心律失常大多發生在情緒應激時（如鈴聲、雷聲或突然喚醒等）；
③LQT3型心臟事件卻常常在休息或睡眠狀態發生。
獲得性LQTS與藥物（Ia類、Ic類、III類抗心律失常藥物，三環/四環類抗抑鬱藥物等）、電解質紊亂（低血鉀等）、中樞神經系統疾病等相關。
案件偵破過程中，小美又發生了心室顫動，於是，植入植入型心律轉復除顫器（ICD），將左乙拉西坦換成了唑尼沙胺。
圖3：心電圖變化
其後，透過基因學檢查，小美確診為長QT綜合徵2型，與KCNH2基因致病突變相關，在接受普萘洛爾治療後，佐尼沙胺和拉莫三嗪慢慢停用。自此，噩夢終止，未再出現之前的病症。
講完案件，我長舒一口氣，端起杯子，等待波仔的發問。
詢問答疑
波仔總結案件：“長達15年的時間，一直被誤診為癲癇，而且越治越差，最後從心電圖入手，被確診是長QT綜合徵。”
我說道：“病情的惡化不僅僅因為延誤治療，藥物作用也是原因。已有研究表明左乙拉西坦可延長QT間期，甚至有案例報道了左乙拉西坦所致的獲得性長QT綜合徵，在那種情況下自然是先更換為安全的藥物，再逐漸減量。”
波仔問道：“那就是說抗癲癇藥會引起心律失常？”
我回答道：“對，很多抗癲癇藥物可以引起傳導異常或心律失常，比如苯妥英鈉、卡馬西平，最常見的心律失常種類是房室傳導阻滯，此外還有ST改變、brugada樣模式、房顫和QT間期延長。”
波仔又問道：“這種疾病看來挺危險的，怎樣才能及時發現、防止誤診？”
“這種疾病不但危險，而且非常‘年輕’，首次心臟事件的平均年齡為男性8歲、女性14歲。男性的青春期和女性的成年期是高危期，發病後第一年的死亡率為20%，未來10年的死亡率為50%。先天性長QT間期綜合徵的患者最初可有暈厥，有時會誤診為癲癇的間斷扭轉型，心電圖檢查就具有重要意義，QTc間期比QT間期更具有診斷意義，但QTc計算方法複雜，需要依靠心電圖機計算。”
偵探貼紙2
鑑別癲癇與LQTS：在診斷為暫時性意識喪失和癲癇以及診斷癲癇對抗癲癇藥物無效時，一定要檢查標準的12導聯心電圖。使用12導聯心電圖自動判讀計算QTc間期，如果有疑問，請諮詢心臟病專家。當突然失去意識後伴有肌陣攣性抽動時，應考慮心律失常，如心動過緩或室速。此外許多抗癲癇藥物也會影響心臟傳導，如果開始抗癲癇治療後發作增加或改變，應及時重複12導聯心電圖和心臟檢查。
偵探貼紙3
長QT綜合徵的診斷（Schwartz評分）：
“死亡率竟然如此之高，那應該怎麼辦？”
“首先得去除誘因，控制交感活性和ICD均可治療LQTS，以普萘洛爾為代表的β-受體阻滯劑是有症狀患者的首選藥物。此外，獲得性LQTS要針對原發病治療。”
偵探貼紙4
先天性長QT綜合徵治療：
1.去除誘因
LQT1型患者應該避免進行劇烈的體育運動和情緒波動，同時要積極補鉀，避免出現低血鉀狀態。
LQT2型患者則應避免猝發的鈴聲刺激，同時避免服用可能導致QT間期延長的藥物。
2.β-受體阻滯劑
β-受體阻滯劑能夠有效減少LQTS患者心臟事件的發生，有效率為50%～60%，其中LQTS1的療效最好，建議使用普萘洛爾。普萘洛爾能夠阻滯晚鈉電流，因而其對LQT3患者也可能起到一定療效。
對於沒發生暈厥、複雜的室性心律失常、心源性猝死家族史，或較長的QTc間期超過500ms的特發性長QT綜合徵患者一般建議不予以治療或給予β受體阻滯劑治療。
對於複雜心律失常、早期心臟猝死家族史、QTc超過500ms的患者建議使用最大耐受劑量的β受體阻滯劑治療。
3.ICD植入
對於高危的LQT患者，ICD治療是不可替代的。
室性心律失常引起的暈厥或先兆猝死的患者必須ICD治療，這些患者應同時使用β受體阻滯劑治療或超速心房起搏以儘量減少ICD放電頻率。
無暈厥但有長QT間期和猝死家族史的患者ICD的使用仍存在爭議。
4.左側頸交感神經節切除術
左側頸交感神經節切除術是除β-受體阻滯劑外控制交感活性的主要策略。
對反覆發作暈厥的患者除用最大耐受劑量的β-受體阻滯劑外，可給予左側頸胸交感神經節切除，術後如患者能耐受β-受體阻滯劑，則應繼續使用。
後記
波仔感慨道：“以前翻書的時候就發現長QT間期不是個好東西，還不如短一點好。”
我說：“QT間期是心室復極的重要表現，很多抗心律失常藥物的作用機制與之相關。而且QT間期並不是越短越好，就像血鉀一樣，得‘適中’才最好。”
“QT間期短了也不行？”
“對啊，還有短QT綜合徵呢，以後有機會再帶你瞭解。”
參考文獻：
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[3]張萍.長QT綜合徵臨床分型及意義[J].中國實用內科雜誌,2013,33(01):13-16.
本文首發：醫學界心血管頻道
本文作者：王玉偉 金迪 濰坊市益都中心醫院
責任編輯：袁雪晴 章麗
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