大家好，我是李醫生。
本文當中的病例又上新聞了，為了進一步引起大家警惕，我再跟大家分享一個驚心動魄的診治過程。
22歲男性患者，姓吳，剛大學畢業。
半年前吳某的脖子開始出現問題，那天吳某就覺得自己左側脖子很痛，一照鏡子，不得了了，左側脖子又紅又腫，嚇了一跳，還以為是被蟲子咬了，自己趕緊用消毒水沖洗了一遍，但脖子依舊又紅又腫又痛。
本以為忍忍就過去了，沒想到逐步感覺到有咽痛，就好像平時感冒嗓子疼一樣，特別疼，連吞口水都覺得疼。
紅，腫，熱，痛，這是炎症四大特徵，吳某自己查了百度後得知。自己脖子這裡又紅又腫的肯定是有炎症了，得去藥店買消炎藥吃。所謂的消炎藥，其實是普通民眾的一個習慣稱呼而已，正式的應該叫抗生素。既然有炎症，很可能是細菌感染引起的，那麼抗生素會有效果。
吳某很順利在藥店買了阿莫西林膠囊。
吃了一天，效果不好，脖子依舊紅腫熱痛。疼痛還能忍受，但是架脖子上這麼大一塊紅腫，也影響心想，吳某苦不堪言，想著第二天去醫院看看吧，該花的錢省不了。
沒想到當天晚上就出事了。
當晚剛躺下，吳某就覺得渾身發冷，額頭燙手，一量體溫，媽啊，40°C，嚇尿了。家裡沒備著退燒藥，暈暈乎乎的，直接打了的直奔醫院急診科。
急診科醫生看了吳某的脖子，又摸了摸，真真是紅腫熱痛，這肯定是個炎症，而且是細菌感染引起的炎症，也懷疑是不是被什麼蟲子咬到了。
抽了血，看到白細胞計數顯著高了，白細胞計數14x10E9/L，這就是個細菌感染啊，醫生說。當晚就給用了抗生素，用了左氧氟沙星注射液，一種能殺掉大部分細菌的抗生素。
本以為幾針抗生素下去病情會有所好轉，但除了體溫降下來之外，其他的沒什麼改善，咽痛、吞嚥痛、脖子紅腫熱痛還是存在。
搞錯了？
吳某隻好再次去找醫生，醫生摸了摸脖子，才恍然大悟，這可能不是細菌感染，白細胞計數高不代表就是細菌感染啊，可能是普通炎症，比如亞急性甲狀腺炎。
脖子腫痛這邊可能是甲狀腺腫大引起的，紅的不是太明顯，就是腫痛厲害。
甲狀腺就在我們脖子這裡，患有甲亢或者甲減的朋友們估計就很清楚，普通人看這個圖也大概能瞭解了：
有時候病毒感染了甲狀腺，引發甲狀腺內部炎症，也會導致甲狀腺區域（脖子這邊）明顯疼痛腫脹，一碰就痛，還可以放射到耳部，吞嚥的時候疼痛更為劇烈，發熱、心動過速都可以有。
做個甲狀腺功能檢查吧，醫生大手一揮。說很多病毒性甲狀腺炎的患者都會誤以為是感冒咽痛或者脖子這邊的細菌感染。
結果沒出來，醫生就先把潑尼松片給安排上了。本來甲狀腺炎症用普通的解熱鎮痛抗炎藥就可以了，比如阿司匹林、布洛芬，但你這個腫痛比較嚴重，必須得用激素才能壓得下去。每天吃6片（30mg潑尼松），分3次，每次吃2片（10mg）。
潑尼松用上了，包你疼痛馬上緩解。醫生胸有成竹地說。過個把星期咱們再把藥物劑量減下來，然後停藥。明天順便來做個甲狀腺彩超，看清楚一些。
吳某拿了藥就回去了。
吃了一天，效果也不怎麼樣。回到醫院複診時，甲狀腺功能檢查結果出來了，都是正常的。
這麼看來的話，亞急性甲狀腺炎診斷不成立啊，趕緊把潑尼松停了。如果真的是甲狀腺炎，甲狀腺細胞被破壞了，那麼甲狀腺激素肯定會被釋放出來，血液濃度肯定會增高，但現在抽血查到的甲狀腺激素都是正常的。
如果不是甲狀腺炎，那會是啥？
關鍵是，吳某的頸部疼痛越來越厲害了啊。
接診醫生找了外科醫生看。這可能還是個膿腫，既然是膿腫，那就是外科乾的活了，搞不好得切開排膿。
外科醫生過來看了，不像膿腫。而且之前甲狀腺彩超也沒看到膿腫啊。但是可以重新做一次甲狀腺彩超，在頸部腫痛最嚴重的地方，用B超引導下穿刺看看，這裡有個包塊，不知道是啥，等穿刺出來化驗就知道了，到底是細菌感染還是結核或者腫瘤，就一目瞭然。
穿不穿？外科醫生問吳某。
吳某年輕，聽到醫生說要穿刺抽腫塊，差點又嚇尿了。只好打電話讓父母過來。父母過來後，瞭解了情況，同意醫生的建議，B超引導下頸部包括穿刺活檢。
那就住院。
很快安排好了住院，一切準備就緒後，在B超引導下行頸部包塊穿刺活檢。因為醫生摸到左頸部有個腫塊，鼓起來，彩超也看不清楚，穿刺出來看看最好。
同時用上了抗生素。
過了兩天，穿刺化驗結果出來了：抽出來的組織中看到較多中性粒細胞，還有少量淋巴細胞，沒看到癌細胞。
起碼不是癌症。吳某及父母鬆了一口氣。
就是個炎症，看起來像蜂窩織炎，就是細菌導致的化膿性感染，並且炎症朝四周擴散。
但這是個奇怪的炎症，因為抗生素和潑尼松都沒效果。潑尼松是最常用的口服激素藥物了，幾乎沒有它壓不下來的炎症，很多自身免疫性疾病患者炎症很猛，都是可以用潑尼松把炎症壓下來的。
潑尼松肯定是要停的。既然不是甲狀腺炎，而是普通的細菌感染可能性大，用潑尼松就沒道理了。抗生素還得用。但不能用之前的抗生素了，得換一種。
考慮到吳某是頸部面板這裡感染了，靠近面板的位置感染一般都是革蘭陽性球菌為主，病情不輕，左氧氟沙星沒效果，可能這個致病的細菌比較厲害，而且可能是個耐藥菌，幾個醫生商量了一下，一跺腳，用了幾乎最高級別的抗生素了。
萬古黴素。
萬古黴素，萬古長流，至今都還是對抗革蘭陽性球菌的當家藥物，力大無比，幾乎沒有它壓不下來的陽性球菌感染。一個頸部的小小感染，直接用到了萬古黴素，好像有點用力過猛了，但話又說回來了，患者症狀這麼明顯，普通抗生素效果不好，這時候不上萬古黴素那用什麼呢？
說得過去。而且一上萬古黴素，感染就控制住了，反過來推，沒用錯藥。
本以為事情就這麼過去了。
沒想到3個月後，脖子腫痛再次發作。而且跟第一次發作一樣厲害，甚至有過之而無不及。
這次直接找到了外科醫生。
外科醫生困惑了，說如果是普通的蜂窩織炎，一般也不會復發。但現在患者的確是左側頸部面板紅腫厲害，皮溫高，壓痛很明顯，就是個炎症啊。並且患者吞嚥很痛，別說吃飯，就是吞口水都難受。
重新做了一次頸部彩超，甲狀腺依然沒看到明顯異常，左側頸部淋巴結腫大。而且發現左側頸部下有混合回聲包塊，跟第一次發現的時候類似。
這個包塊到底是個啥？
上次穿刺也沒看到癌細胞，只看到炎症細胞，難道就僅僅是個普通的炎症？關鍵是，為什麼這個部位反反覆覆發生炎症呢？有沒有貓膩？一刀子下去能不能解決問題？外科醫生陷入了思考。
推過去做個CT吧，看清楚一點再說。
吳某脖子痛得要命，現在連轉頭都困難了，牽扯地嗷嗷叫。
頸部CT做了，結果也出來了，提示左側頸部胸鎖乳突肌內側有腫塊，累及鄰近軟組織、甲狀腺左葉，並且發現左側頸動脈周圍有多發增大的淋巴結。
這該不會是個結核吧？比如頸部淋巴結結核？有醫生提出思路。
看起來不像典型的結核，結核桿菌也會導致反覆炎症，但一般不會這麼明顯的紅腫熱痛的，這麼明顯紅腫熱痛基本上都是普通的化膿性細菌引起，而非結核分枝桿菌。
再說了，如果頸部淋巴結結核的話，多數患者同時會有肺結核，畢竟結核桿菌不是固定不動的，會蔓延的，一開始多數是肺結核，因為病人透過呼吸道吸入了結核分枝桿菌，發生肺結核，結核桿菌定居後就開始像周邊蔓延，才會有頸部淋巴結結核。
而吳某沒有明顯咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等肺結核的表現啊。
不猜了，再拉過去做個胸部CT不就一目瞭然了嘛。
好，胸部CT也做了，肺部是乾淨的，沒有病灶，自然也就沒有肺結核。
所以，不像是淋巴結結核。再說，上次穿刺化驗也沒看到類似結核的跡象。
還是個普通感染，因為抽血化驗看到血白細胞計數顯著升高，17.2x10E9/L（正常3-10x10E9/L），其中是中性粒細胞顯著升高，眾所周知，中性粒細胞專門對付普通細菌的。
由於患者比較年輕，前後2次脖子紅腫熱痛、淋巴結腫大、發熱，大家也怕會不會有艾滋病之類的，但患者反覆說了，沒有不潔性行為情況，也沒輸過血，更加沒有吸毒，不可能被染上艾滋病的。
口說無憑，醫生還是給查了免疫四項，包括HIV抗體，結果是陰性的，患者的確沒有艾滋病。
那就先抗感染治療吧。這回用了頭孢曲松+阿奇黴素，幾乎能覆蓋常見的細菌病原體了。暫時沒用萬古黴素。萬古黴素不能隨便用的。
大家以為這個抗生素組合打下去，應該能把炎症控制住。
想不到的是，患者住院期間依然天天發熱，最高燒到40°C。紅腫熱痛一丁點沒緩解。患者及父母都急了，問這藥到底有沒有效果啊。
管床醫生安慰說，抗生素起效都要看3天的，沒那麼快。
3天過後，患者依舊是發熱，抽血化驗白細胞計數依舊很高。
這肯定不對勁，藥物得調整了。
也只能藥物治療，脖子這麼明顯的紅腫熱痛，意味著炎症急性期，不可能動刀子的，否則切開來都沒辦法癒合。
可是應該用什麼藥呢？
再進一步講，患者為什麼反反覆覆發生脖子紅腫熱痛呢？是不是還有什麼隱藏的疾病？外科醫生頭大了，他們本來就不擅長幹這個活，這種病一點都不痛快，一點都沒有手起刀落迅速收場的酣暢淋漓感，這種病就像回南天一樣，淅淅瀝瀝讓人心煩意亂。
更要命的是，大家擔心萬一感染控制不住，擴散了，發生感染性休克，那就真出事了。
趕緊請會診吧，來的科室越多越好，感染科、耳鼻喉科、呼吸科、藥學部、影像科，都來，那個ICU，也請來，萬一不好得去ICU。外科主任說。
找了個合適的時間，就在醫生辦公室，眾多專家都來了，濟濟一堂。
大家看了患者片子，聽了管床醫生的彙報，又去床邊看了患者。
幾個會診醫師提出了自己的看法，無非是淋巴結結核、蜂窩組織炎等感染疾病。
呼吸內科醫生則說，得排除淋巴瘤可能，淋巴瘤也可能導致淋巴結增大，並且也會容易併發細菌感染，這個不能忽視。淋巴瘤的淋巴結一般都是無痛的，但如果合併了感染，那就痛得不得了。
還沒來得及證實，耳鼻喉科醫生開口了，這個病還得我們來看啊，前幾天我們才做了一個這樣的手術，病人很可能是梨狀窩瘻啊。你看，脖子這邊反覆發炎，好了又來，來了又走，好了又來，反覆腫痛，靠近甲狀腺，但不是甲狀腺的問題，片子不支援，倒是梨狀窩瘻一定要考慮。
梨狀窩瘻？眾人不解，什麼叫梨狀窩瘻，沒幾個醫生認識。即便是梨狀窩，梨狀窩在哪，也沒幾個醫生認識。
這就真的叫隔行如隔山了。他們或許都是各自領域內的專家。但涉及到耳鼻喉科的疾病，不是他們的大本營了，大家不認識也不奇怪。
梨狀窩，反正就在我們咽喉附近，有個小隱窩，形狀像水果雪梨的那個凹陷頭一樣，也像酒窩一樣，所以叫做梨狀窩，左右各有一個。如果先天胚胎髮育不好，本來應該閉合的管道沒有閉合，導致形成瘻管，那麼咽喉部的食物或者細菌就會透過這個瘻管一直蔓延到頸部皮下，區域性細菌容易繁殖，造成感染，所以脖子就會反覆紅腫熱痛。
絕大多數都是兒童起病的，少數是青年再發病。而且90%以上發病部位是左側頸部，而不是右側頸部，這個解剖有關係，病人正好是左側，所以符合梨狀窩瘻的特徵。
梨狀窩瘻形成的內瘻口常引起頸部反覆化膿性感染，也可能累及周圍的甲狀腺組織，但它跟亞急性甲狀腺炎還是有區別的。
大家看耳鼻喉科醫生說的胸有成竹，頓時來了興趣，要怎麼樣才能確診是梨狀窩瘻呢？
耳鼻喉科醫生說，簡單啊，做個造影就行了，做下嚥部造影，就能看到有完整的瘻管，那就確診無疑了，同時做個咽喉鏡，也可能看到梨狀窩瘻的內瘻口，很多病人都是這樣確診的。
那馬上造影。管床醫生急不可待了，這個病人折騰死他了，又找不到病因。
現在不行，急不來。患者現在炎症這麼明顯，頸部紅腫熱痛很厲害，估計瘻管也被炎症組織充斥了，管道可能都看不到，得到炎症消失後再來檢查。耳鼻喉科醫生說。
先繼續抗生素治療，同時做個皮下切開，我看這裡面都有膿腫了，不切開排膿恐怕很難讓炎症消散。同時再一次做個穿刺化驗吧，看看有沒有特殊發現。
眾人同意，說幹就幹。
梨狀窩瘻的診斷獲得壓倒性的認同。
先在B超引導下穿刺抽液化驗，抽出了膿液20ml，送去化驗。然後準備行頸部膿腫切開，吳某聽說要切開，有所擔憂，但醫生告訴他了，不切開排膿，恐怕很難好。
最終還是同意了，做了頸部膿腫切開術，加強換藥。
一邊用抗生素，一邊切開了膿腫引流，區域性感染很快就得到了控制，這就好像治理臭水溝一樣，得一邊用挖掘機疏通河涌（膿腫切開引流），一邊放水進來沖走汙垢（抗生素），兩手都要抓。
終於，病情逐步好轉，頸部腫痛顯著減輕，咽痛消失，沒發熱了，複查感染指標也下降了。
病情又趨於穩定了。
可以去做下嚥部造影了，還有咽喉鏡，看看到底是不是梨狀窩瘻。
這時候病人已經轉到耳鼻喉科來了。
耳鼻喉科醫生胸有成竹，推患者去了影像科，做了下嚥部造影，做造影要吞造影劑，這個造影劑比較安全，不傷身，在吞造影劑的時候，如果存在梨狀窩瘻，那麼會有部分造影劑經過內瘻口而漏出來，一直流到脖子這邊。
影像科醫生目不轉睛，盯著螢幕，可愣是沒發現瘻管。
於是讓吳某再喝一口造影劑。
還是沒發現瘻管。
再喝一杯。
依然沒發現瘻管。
不會吧，耳鼻喉科醫生也在現場，的確沒看到瘻管啊。難道不是梨狀窩瘻？？
這就搞笑了。
算了，造影看不到就暫時不做了，總不能一直喝造影劑，等下把你們的存貨都喝沒了，病人也受不了。耳鼻喉科醫生說。
回去跟主任彙報了情況，主任沉吟了一會，說有可能炎症沒完全消散，瘻道里面有東西堵住，所以造影看不到。咱們先做電子咽喉鏡，在直視下看能不能找到梨狀窩瘻內瘻口。
吳某聽說沒發現瘻道，有點失望，該不會不是這個病吧，醫生又弄錯了？
真的是苦不堪言。
當天下午就安排了電子咽喉鏡。
主任親自操刀。
鏡子從吳某鼻孔進入，挺近咽喉，梨狀窩就在這附近，如果有梨狀窩瘻，一定能看到有漏口，就好像我們面前有座山，如果這座山有隧道，我們一定能找到隧道口。反之，如果我們找不到隧道口，等同於這座山沒有隧道。當然，也有可能是野草長滿了隧道口周圍，把隧道口掩蓋起來了，但這種可能性很低。
主任仔細看了一下，還真沒發現梨狀窩內瘻口。
但可以看到左側梨狀窩粘膜有些腫脹，嗯，這可能還是有問題的。說不定還真的是野草把隧道口掩蓋了。
捏住鼻子，鼓氣！主任吩咐吳某。鼓氣，繼續鼓，憋氣，憋住。
果然，吳某一鼓氣，左側梨狀窩內瘻口就出來了。憋氣的時候，氣體衝破了內瘻口，一覽無遺。
眾人歡呼，鬆了一口氣。
左側梨狀窩瘻，右側未見異常。
患者就是個梨狀窩瘻。
為了進一步判斷，再把患者推過去重新做了個CT。頸部CT。因為患者剛剛做過下嚥部造影，吞過造影劑，還有一點殘留的造影劑進入了梨狀窩瘻管裡面，CT正好看到了。
終於明確診斷，患者就是個梨狀窩瘻。
這是個很少見的疾病，如果不是耳鼻喉科醫生，在場的其他醫生都不會想得到這個病，畢竟這個病太少見了，即便是耳鼻喉科醫生，如果不是見多識廣，也未必認得這個病。
一個脖子反覆紅腫熱痛，內科醫生可能想得到是個甲狀腺炎、淋巴結核，而外科醫生可能想到是區域性膿腫、蜂窩織炎、甲狀腺舌骨囊腫等，但只有耳鼻喉科醫生能想得到這可能是梨狀窩瘻。
嚴重的梨狀窩瘻，可能頸部腫塊這裡就破潰了，內瘻外漏口就會形成貫穿，咽喉部的食物或者液體（比如剛喝的牛奶）都可能透過瘻道而流出來，就好像這樣：
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吳某得知正確診斷的時候，淚流滿面，折騰他這麼久的問題終於水落石出了。
經過繼續抗感染一段時間後，頸部感染得到控制，進入了緩解期，然後才做了手術，全麻下行左側梨狀窩瘻管切除術，術中醫生進一步判斷了瘻道的存在，直接從頸部外口這裡注入美藍（一種非常藍、藍到發黑的造影製劑），美藍所到之處，就是瘻道行走的道路。
術後隨訪了2年，吳某一切順利，再也沒有頸部紅腫熱痛發生。
病例是真實的，非本院病例，發文供警醒。
（完）
科普小課堂：
梨狀窩瘻：我之前寫過一篇梨狀窩瘻的文章，男子出現怪病，脖子穿孔吃啥漏啥，神醫還來騙錢。最終找到我：被誤診的25年
這兩篇文章都是梨狀窩瘻，由於這種病比較少見，很多人誤診很長時間，幾十年的都有，釋出這兩個病例，目的提醒大家，包括醫生和患者，有些時候就這樣，你見過這個病，診斷就很容易。你如果沒見過，根本沒聽說過，那又如何能做出正確診斷呢？
