大家好，我是傅醫生。
患者楊某，女性，52歲。
1年前楊某餐後出現上腹部疼痛，疼痛主要位於上腹部，一陣一陣的，楊某覺得可能是胃疼，遂前往藥店，購買了胃藥，吃了藥，症狀不見好轉。
楊某來到縣醫院就醫，醫生詢問了楊某的情況。
上腹部的疼痛，除了胃病以外，還有可能是其他疾病，如膽囊炎，胰腺炎，十二指腸潰瘍、憩室等，很多疾病都有可能引起上腹部疼痛。
建議你做個腹部彩超、胃鏡檢查一下。
胃鏡太受罪了，就不做了，查個腹部彩超吧。
楊某交了費，做了腹部彩超。
腹部彩超提示膽囊多髮結石，膽囊壁厚，肝臟右葉可見小圓形低密度影。
大夫說:你有膽囊結石膽囊炎，現在上腹部疼痛考慮是由膽囊炎症引起來的，建議住院手術治療，切除膽囊；另外你肝臟上有個低密度影，可能是囊腫或者血管瘤，也可能是其他，比如腫瘤，可以查個腹部CT明確一下診斷。
膽囊結石怎麼治療？楊某問。
手術切除膽囊，現在都是微創手術，在腹部打三個指甲蓋大小的小孔，腹腔鏡下切除膽囊，傷疤很小，而且恢復得快。大夫說。
還要切除膽囊？不能直接把石頭取出來嗎？楊某問。
取石頭，這叫保膽取石，這種手術方式已經被淘汰多年了。
保膽取石有很多弊端，比如取石後膽囊結石會復發，另外膽囊炎症反覆刺激膽囊壁易引起膽囊癌變，所以現在基本上不再做保膽取石手術了。
只有兒童因為某些血液系統疾病等原因引起的膽囊結石可能會保膽取石，成年人的膽囊結石一般不建議保膽。大夫說。
肝臟上的低密度影像是什麼情況？彩超看不清楚嗎？還需要再檢查CT？楊某問。
可能是血管瘤或者囊腫，但也不排除腫瘤，因為很小，彩超無法辨別性質，可以做個增強CT檢查一下。
增強CT需要花不少錢吧。
花費大概需要一千多塊錢。
那還是不檢查了，太貴了。我這膽囊結石，暫時先不做手術，緩緩再說，你給我開幾天藥吃吧。
大夫給楊某開了幾天的口服抗生素和消炎利膽片。
楊某吃了藥，上腹部疼痛症狀輕了許多。
後來，楊某又反覆的上腹部疼痛了多次，每次都是口服些藥物。
一天，楊某晚餐後腹痛又發作了，不得已來到了縣醫院急診科。
急診科醫生詢問了楊某的病情。
你現在吃過飯了，腹部彩超不能檢查，因為膽囊收縮，彩超看不清楚，給你開個16排上腹部CT檢查吧。急診科醫生說。
行吧，現在疼得厲害，趕緊給開檢查吧，我這是膽囊炎犯了，以前查過彩超，說是有膽囊結石。楊某說。
做了16排上腹部CT檢查。
不一會兒，楊某拿著CT結果又來到了急診科。
CT平掃結果顯示:膽囊腫大，壁厚，膽囊內可見多髮結石。
診斷明確，膽囊結石伴有膽囊炎，你這疼痛是由膽囊結石引起來的，急診醫師說。
還用你說啊，一年前我就知道膽囊有結石了，趕緊給打針吧，疼得受不了了。楊某說。
膽囊結石伴有膽囊炎，這個需要手術治療，建議你住院。
行吧，開住院證吧。
楊某辦理了住院手續，來到了肝膽外科。
抽了血，做了皮試，掛了抗生素。
第二天，楊某感覺腹痛緩解了許多。
主管醫生說:你膽囊結石伴有膽囊炎，需要手術切除膽囊。
楊某反覆上腹部疼痛一年多了，也受夠了，這次住院就準備切除膽囊。
主管醫生說:還需要做腹部彩超和膽管核磁共振檢查，膽管沒有問題，才能手術。
彩超之前已經做過了，腹部CT也做了，而且診斷很明確了，就是膽囊結石，為什麼還要做腹部彩超和核磁共振，這不是過度檢查嗎？楊某說。
不是過度檢查，你腹部彩超是一年前查的，現在需要複查，核磁共振檢查主要是看膽管裡面有沒有結石，如果膽管有結石，單純的切除膽囊是解決不了問題的，這樣的話就會漏診，耽誤病情的治療。主管醫生說。
反正只要病人住院，就得被扒一層皮，隨你醫生怎麼說都有理由，楊某不帶好氣地說。
那行，腹部彩超你不想查就不查了，就查個膽管核磁共振吧。
哎！現在病人看病還真是的，討價還價的，這不想做，那不想查，漏診了怎麼辦？
現在春節過後就診高峰期，做核磁共振檢查的病人特別多，楊某的膽管核磁共振檢查約在了第二天中午。
楊某說:我的檢查約在了明天中午，我還想明天做手術呢，明天可是好日子，後天我可不想做手術。你把手術給我通知了，我明天要手術。楊某命令式的告訴主管醫生。
好吧！手術暫且給你按照腹腔鏡膽囊切除術準備，明天核磁共振檢查，如果膽管沒有問題，手術就這樣做。
OK，楊某得意的說。
第二天中午，楊某核磁共振片子出來了，因為病人多，報告單還沒有出來。
楊某拿著核磁共振片子來到醫生辦公室。
主管大夫閱讀核磁共振，發現膽囊多髮結石，膽囊腫大，膽總管沒有結石。
可以手術了吧。楊某迫不及待地問道。
可以手術，不要吃飯、飲水，下午就給你手術，一會兒給你簽字，主管大夫說。
好的。
核磁共振
等下...你先別走，這裡好像有問題。主管大夫說。肝臟上有很多混雜密度影的腫塊，就這裡，肝臟右葉，左葉也有，很多個。
你去把前天急診查的腹部CT平掃拿過來，我對比一下。
楊某拿來了前天查的腹部CT片。
腹部平掃片看著肝臟密度比較均勻，沒有發現明顯的異常。
CT
再次確定腹部平掃是楊某的，沒有拿錯片子，16排腹部CT平掃確實沒有發現肝臟上有明顯的包塊。但是，核磁共振上卻發現肝臟上有很多混雜密度影的腫塊。
你先回到病床上，不要吃飯，今日手術暫時不做了，等看了核磁共振報告單再說。主管醫生吩咐楊某。
報告單出來了，肝臟右葉及左葉可見混雜訊號影腫塊，腹膜後淋巴結腫大，建議進一步檢查。
主管醫師告訴楊某，需要再查個上腹部增強CT，瞭解下肝臟的情況。
楊某得知肝臟上有問題，回想起一年前查彩超時，醫生說肝臟上有個低密度影，當時建議查增強CT，她沒有做，會不會是這裡出了問題。楊某回想著一年前看病時的情景。
楊某有些擔心，她讓丈夫陪同去做檢查。
躺在CT操作檯上，楊某思緒萬千，她腦海裡浮現了各種可能會出現的結果，血管瘤？囊腫？或者，她不敢想了，她開始害怕了，她知道她錯了，她早就該聽醫生的建議做這個檢查了。
做完檢查，楊某返回病房焦急地等待著結果。
主管醫生開啟電腦，楊某的增強CT結果已經上傳，肝臟多發腫塊，增強可見不均勻強化，腹膜後淋巴結腫大，膽囊壁強化。
是的，基本可以確診了，是腫瘤，可能是膽囊癌並肝內多發轉移。主管醫生說。
還是要堅持原則，把必須做的檢查給查了，不能因為病人的客觀原因而不開檢查，萬一核磁共振沒有檢查，直接手術了，這就是誤診了，手術檯可能都下不了，那樣就麻煩了。主管醫生心裡想著，差點誤診了。
楊某丈夫拿著增強CT結果來找主管醫生。
現在診斷基本明確了，考慮是膽囊癌並肝內多發轉移。主管醫生說。
為什麼腹部平掃沒有報告出來？家屬問道。
再次觀看平掃片子，確實看不出來肝臟上的轉移灶。只能說，這個轉移瘤與正常的肝組織密度太接近了，從平掃上面難以發現而已。
下一步怎麼治療？家屬問道。
目前膽囊癌還沒有有效的治療方案，膽囊癌對放射治療、化療效果普遍較差。
也可以穿刺活檢取病理檢查，帶結果出來了，再製定下一步治療計劃。
肝臟活檢結果出來了，考慮膽囊癌肝臟轉移。
膽囊癌晚期，沒有什麼好的辦法，等待她的只有一條路。
後悔當初不認真檢查身體，錯過了最佳治療時期，悔之晚矣。
