臨床上我們總是對一些體徵習以為常地當作診斷的重要依據，比如心臟增大作為心衰、蜘蛛痣作為肝硬化的標誌，但是遇到一些特殊的臨床表現無法解釋時我們只有謹慎分析，尋找蛛絲馬跡，突破思維的禁區，才能接近真相。今天給大家介紹一例最初診斷為心衰肝硬化，但最後結局讓人大吃一驚的病例。
氣短水腫貌似心衰肝硬化
真是心肺不分家，心內科經常要請呼吸科會診，這不心內科的楊醫生打電話給我介紹一個特殊的心衰患者。
患者40歲男性，因“雙下肢水腫3年，活動後氣短1年餘”入院。3年前患者無明顯誘因下出現雙下肢輕度對稱可凹性水腫，當地醫院查血常規示血小板輕度下降，查肝腎功能、白蛋白、凝血功能均正常。此後間斷複查顯示膽紅素升高（總膽紅素/直接膽紅素59/15.3 μmol/L），白蛋白降低（24.8 g/L）。凝血功能異常，凝血酶原時間（PT）16.2 s，部分活化凝血酶原時間（APTT）47.6 s。過了一年後，外院查腹部CT示“肝硬化並門脈高壓，門靜脈主幹及其分支纖細，並管腔內血栓，周圍海綿樣變”，超聲心動圖示“左室射血分數63%，全心增大”。
入院前1年出現活動後氣短，爬4層樓即出現，坐位加重，平臥位減輕，雙下肢水腫情況同前。1個月前患者活動後氣短逐漸加重，爬1～2層樓、平地行走數百米即感氣短，雙下肢水腫加重，當地醫院間斷靜脈輸注白蛋白、利尿後水腫明顯緩解，但活動後氣短仍進行性加重。為進一步診治收入我院。但發病以來患者飲食正常，睡眠不佳，每日一次黃色軟便，尿量不少（每日1500 mL以上），體重下降約5 kg。
我問道：“患者之前生過什麼病嗎？”
小楊說道：“患者在18歲時體檢醫生說‘肝大、脾大’，但未行肝脾影像學及血液學檢查。25歲時因外傷導致脾破裂，行脾切除術，但術後病理不詳，術中曾輸血。32歲時開始出現杵狀指，3年前每年體檢，肝功能、膽紅素、血漿白蛋白及血小板均正常。”
我皺了眉頭道：“這倒奇怪了，既往史沒什麼特殊，這患者吸菸嗜酒嗎？”
小楊道：“患者以前吸菸10年，20支/天，但是4年前已經戒掉了。飲酒不算嚴重，有20年，每月3次，每次500 mL白酒，已戒酒3年。另外患者也沒有慢性肝病和心肌病的家族史。”
細緻檢查發現不尋常表現
我聽著這患者診斷不簡單，約好時間來看看病人，初見病人見到患者面色晦暗，慢性肝病面容，全身面板黏膜及鞏膜輕度黃染；面部、頸部、前胸可見數個蜘蛛痣。這體徵可是典型的肝硬化的表現。
小楊在一旁介紹道：“你看這手指，像小棒杵（杵狀指），這可是長期缺氧所致吧。患者血壓117/80 mmHg，心率80次/分，體溫37.0 ℃，呼吸頻率20次/分都還正常，平臥體位，頸靜脈無怒張，口唇紫紺。”
我問道：“口唇紫紺？那不就是有呼吸衰竭嗎？他手指血氧飽和度是多少？血氣結果是多少？”
小楊答道：“不吸氧的情況下是85%；動脈血氧分壓（PaO2 ）49 mmHg49 mmHg。”
我邊聽小楊的介紹，繼續給患者做體檢，聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯乾溼囉音；心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，肝臟不大，移動性濁音陰性，雙下肢輕度可凹性水腫。但奇怪的是當我讓患者坐位時似乎比平臥位還氣急，這不符合常規心衰呀。於是問道：“你覺得坐著舒服還是躺著舒服？”患者道：“我覺得還是躺著更好受些。”
我於是和小楊一起去看化驗單：
- 血常規：白細胞5.02×10/L9 ，血紅蛋白150 g/L，血小板85×10/L9 ；
- 尿常規、大便常規及潛血正常；
- 生化：肝功能示白蛋白29 g/L，總膽紅素49.7～68.0 μmol/L，直接膽紅素10.2～26.3 μmol/L；血肌酐及電解質正常；
- 凝血功能中PT 14.6 s，APTT 52.6 s，纖維蛋白原1.17 g/L；
- 腦納肽（BNP）74 ng/L，NT-proBNP 157 pg/mL；
- 血沉7 mm/h，C反應蛋白5.69 mg/L；
- 肝炎病毒相關檢查、EB病毒DNA、鉅細胞病毒DNA均為正常或陰性；
- 自身免疫相關包括抗核抗體、抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗可提取核抗原（ENA）抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、自身免疫性肝炎相關抗體、血清免疫球蛋白定量、補體均為正常或陰性；
- 腫瘤標誌物包括甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原列均正常；
- 甲狀腺功能、銅藍蛋白均正常。
我對小楊說道：“現在的化驗似乎都還好，BNP正常應該可以排除心衰了，自身抗體一套陰性也可以排除自身免疫性疾病，腫瘤指標正常、銅藍蛋白正常可以排除腫瘤和肝豆狀核變性。另外我發現患者坐位比平臥位更氣急，讓患者坐一會做個立位血氣吧。”
在小楊做血氣的時候，我繼續看檢查結果，心電圖示左室肥厚；心臟超聲示全心增大，左室舒張末內徑75 mm，右室橫徑45 mm，左房前後55 mm，右房57×55 mm，主肺動脈29 mm，下腔靜脈13 mm，室間隔8 mm，室壁運動未見異常；左室射血分數（LVEF）60%，E/A1.1，二、三尖瓣輕度關閉不全，左室順應性降低。肝膽胰脾腎超聲：肝回聲增粗欠均；雙腎實質回聲稍增強；雙腎囊腫；下腔靜脈、肝內迂曲較細血管。
小楊走進來對我說道：“結果出來了，臥位PaO49 mmHg2 ，立位PaO2 38.8 mmHg。這倒有點奇怪，這不符合心衰血氣表現，你是怎麼考慮的？”
總結病史確診肝硬化，分析致病原因
我答道：“現在我總結一下患者的病史特點：
- 中年男性，突出臨床表現為雙下肢水腫及進行性加重的活動後氣短；
- 雙下肢水腫透過靜脈輸注白蛋白及利尿可明顯緩解，但氣短持續存在；
- 氣短表現為坐位加重，平臥卻減輕；
- 血氣分析提示嚴重低氧血癥；
- 呼吸頻率不快，存在杵狀指，提示長期慢性低氧；
- 有蜘蛛痣；
- 肺部CT提示雙肺間質性改變，外院腹部CT提示肝硬化；
- 外院及我院多次心臟超聲提示全心增大；
- BNP正常，膽紅素增高、血漿白蛋白降低、凝血異常；
患者平臥時氣短反而減輕，氣短程度與下肢水腫程度不平行。患者尿量不少，體重無顯著增加，且左室右室收縮功能均正常，入院查BNP均正常，不支援心力衰竭診斷。外院腹部CT提示肝硬化，查體有蜘蛛痣，實驗室檢查提示膽紅素增高、血漿白蛋白降低、凝血異常，也支援肝硬化診斷，但肝硬化背後的病因卻不清楚，這才是突破口。”
小楊說道：“我現在有點暈，這一口氣說的我都跟不上了，我能分解幾個問題嗎？你認為患者肺部間質性改變如何解釋，和他的嚴重低氧血癥有關嗎？如果肺部病變不是低氧血癥的原因，那麼病因又是什麼？”
我答道：“這個患者肝硬化可以確診，而肝硬化由於滅活血管擴張因子能力下降，引起肺內動靜脈分流增加，導致低氧血癥、氣短。這叫作肝肺綜合徵，特點就是立位氧飽和度下降。肺部CT的影像學改變其實是雙側胸膜下血管影明顯增粗、增多，部分融合成網格狀、片狀影，也符合肝肺綜合徵的影像學改變。”
小楊問道：“有什麼檢查可以證實肝肺綜合徵呢？”
我道：“有幾種影像學辦法證實這一點，如果做核素掃描，透過顯像提示雙肺多發片狀灌注減低；第二個辦法是用對比增強超聲心動圖，自外周靜脈注入含氣泡的氯化鈉鹽水，經過5個心動週期，氣泡由右心進入左心也提示肺內分流。這兩種辦法在我們醫院條件有限做不了，但還有第三種辦法──肺動脈造影示肺小動脈分支增寬，肺靜脈提前顯影，肺動─靜顯影時間明顯縮短，肺靜脈主幹增寬，提示肺內動─靜脈分流。總之當存在肝臟疾病時，呼吸空氣條件下氧分壓＜80 mmHg或肺泡動脈氧分壓梯度≥15 mmHg，且有肺內分流證據時，可以診斷肝肺綜合徵。”
小楊問道：“患者心臟增大的原因是什麼呢？”
我說道：“嚴重肝病導致擴血管物質在肝臟的清除受阻，引起多部位血管擴張──在面板表現為肝掌和蜘蛛痣；體迴圈血管擴張使心臟射血阻力降低，左心室後負荷下降；肺血管擴張導致肺動脈與肺靜脈間的肺內分流，出現體迴圈高動力狀態。這就是心臟增大的原因。”
小楊繼續問道：“這肝硬化能確診嗎？原因是什麼？”
我答道：“通常我們見到的肝硬化多為乙肝所致，這種肝硬化肝臟體積較小，其次是心衰後淤血性肝硬化，這種肝硬化初期體積變大。但患者這兩者都可以排除，但至於肝硬化具體什麼原因，還有待於進一步的檢查。”
全院會診，定下最終結論
過了幾天全院針對本病進行討論，小楊首先彙報了後續的一些檢查，首先是腹部CT+門脈重建結果：
門靜脈及其肝內分支、脾靜脈未見顯示；腸繫膜靜脈經側支靜脈匯入左腎靜脈，下腔靜脈及其分支、雙腎靜脈增粗；胃左靜脈迂曲增粗，經胃周迂曲血管團，與左腎靜脈相通；食道下段，胃周，腹腔多發迂曲血管影；肝形態不規則，考慮肝硬化；肝內、雙腎多發囊腫；膽囊及脾臟未見明確顯示 。
間接門靜脈造影符合門脈高壓症。其次肝穿刺病理顯示“小條肝組織，大部分割槽域肝索排列擁擠，肝細胞腫脹，可見點狀壞死，肝細胞膽汁淤積，匯管區淋巴細胞浸潤。”
小楊彙報道：“我們完善右心漂浮導管測量顯示，心輸出量顯著升高，體迴圈和肺血管阻力明顯降低，肺動脈壓力18/8 mmHg，肺嵌頓壓8 mmHg，右房壓力0～1 mmHg，上腔靜脈47.6 mmHg，右心室52.6 mmHg，符合高動力迴圈表現。接下來請消化科呂主任分析一下肝硬化的原因。”
呂主任說道：“正如前面分析的，乙肝後肝硬化和淤血性肝硬化是可以排除的，而且肝臟活檢也缺乏肝硬化病理改變。而門脈系統異常，尤其門脈肝內分支未見顯示、胃底靜脈曲張符合門脈高壓表現，這應該是一種門脈血管的畸形。不過這種情況以前還沒見過，還是要請我們的楚院長來分析一下。”
楚院長說道：“要認識這個病，首先要了解下門靜脈系統解剖，門脈系統由腸繫膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，門靜脈在肝內分成左右門靜脈，在肝竇部門靜脈和肝動脈血流混合,然後透過三條肝靜脈迴流至下腔靜脈。來自脾臟、胰腺、膽囊以及消化道的血流，透過門靜脈迴流入肝，門靜脈提供了75%的肝臟血流和 50%的氧輸送。”
呂主任問道：“那這CT怎麼會未顯示門靜脈？”
楚院長說道：“這先天性門脈系統與腔靜脈系統分流畸形叫Abernethy綜合徵，是1793年英國外科醫生阿伯內西首先報道的。這種病門脈可缺如或者部分缺如，脾靜脈、腸繫膜靜脈直接匯入下腔靜脈，肝臟僅透過側支供血，可造成肝功能異常、門脈高壓、肝肺綜合徵、左心室擴大,可合併肝臟腫瘤或其他畸形。本病分兩型，I型門脈完全缺如，女性多見，根據脾靜脈和腸繫膜靜脈不匯合或匯合分為Ia和Ib型；II型為門脈部分缺如，脾靜脈透過側支分流與下腔靜脈溝通。對於造成肝功能異常和門脈高壓者，II型患者可考慮將門脈和下腔靜脈的側支分流結紮或栓塞，I型患者只能進行肝臟移植。”
呂主任問道：“患者曾經接受脾切除手術，而這個病史與現在這個診斷有什麼關係？”
楚院長說：“脾切除病史的患者需要警惕脾靜脈血栓機化再通導致的門脈海綿樣變。但患者肝內門脈未見顯示，在脾切除術前已有脾大的表現，因此更傾向於先天性病變。”
感悟
一個複雜的病例，從初診為心衰，到考慮為肝硬化，再到非典型肝硬化再進一步檢查明確為特殊的肝臟血管異常疾病，在臨床上這樣的柳暗花明曲折的病例其實不少。臨床醫學的挑戰和成就感也在於歷經困難，最後明確診斷的複雜過程。
