糖尿病患者空腹飲酒後意識障礙，是怎麼回事兒？
案例回顧 1
病人，男，69歲，因“意識障礙5小時餘”於2019年6月5日04時39分入院。
病人起病急，約5小時餘前飲酒後出現意識障礙，當地120轉入我院急診。查血氣分析提示：pH 6.99，葡萄糖0.2mmol/l，乳酸10.6mmol/L，鉀3.0mmol/L等。測血壓高達205/112mmHg，急診予以補充葡萄糖治療後意識恢復，為進一步診治收入我科。
入院後T 36.2℃，P 115次/分，R 22次/分，BP 165/109mmHg，平車入室，急性病容，表情煩躁，意識清楚。全身面板潮紅，醉酒貌，可聞及濃烈酒精味。雙側球結膜水腫，可見雙手不自主震顫。
入科後隨機指血糖：5.5mmol/L，血β羥基丁酸：2.0mmol/L。
入院診斷：1.酒精性低血糖；2.急性酒精中毒；3.高血壓病3級 很高危；4.代謝性酸中毒；5.低鉀血癥。
病人既往糖尿病病史12年，既往曾有2~3次飲酒後出現意識障礙病史。
遵醫囑予以心電監護、吸氧、補液糾正酸中毒，同時靜脈滴注10%葡萄糖溶液維持血糖在10mmol/L左右。予以硫普羅寧保肝、雷尼替丁抑酸護胃等治療……，病人於6月12日治療好轉出院。
案例回顧 2
病人，男，72歲，病人因“突發意識障礙8+小時”於2021年7月6日14時01分入院。
病人同樣是老年男性，病程短，起病急。8+小時前出現呼之不應，面色青紫，無肢體偏癱，家屬予以喂糖水對症處理後好轉不明顯，遂撥打我院120 急救，120到達時測指血糖1.7mmol/L，予以50%葡萄糖 40ml靜推，5%葡糖糖水持續靜滴後病人意識恢復，在急診科查血氣分析：pH 7.11，葡萄糖19.4mmol/L，乳酸10.1mmol/L，鉀2.7mmol/L等。提示代謝性酸中毒、乳酸高，血常規提示感染重，為進一步診治，急診科以“低血糖昏迷、代謝性酸中毒、高乳酸血癥”收入我科。
入院後T 36.8℃，P 122次/分，R 23次/分，BP 170 /106mmHg，病人營養不良，貧血面容，表情痛苦，意識清楚。入科隨機指血糖：13.2mmol/L，血β羥基丁酸：3.2mmol/L。
入院診斷：1.低血糖性昏迷；2.代謝性酸中毒；3.乳酸性酸中毒；4.原發性高血壓2級，很高危；5.低鉀血癥；6.急性胃炎。
病人既往有糖尿病病史16年，有高血壓病史9年，均未正規用藥及監測。病人有酒癮，經常在未進食的情況下大量飲酒。3天前出現噁心、嘔吐、納差，在未進食的情況下仍大量飲酒。
遵醫囑予以心電監護、吸氧、補液糾正酸中毒，補鉀糾正電解質紊亂，硫普羅寧保肝、雷尼替丁抑酸護胃、哌拉西林抗感染、口服自備藥硝苯地平控釋片降壓等治療……，病人於7月13日治療好轉出院。
案例分析
上述兩例案例均為老年男性糖尿病病人，飲酒後以意識障礙由120送入院，入院後血糖低，靜脈用葡萄糖後意識恢復，查血氣均有酸中毒、乳酸高。
那麼糖尿病病人過量飲酒、意識障礙、低血糖、酸中毒之間有著怎樣的聯絡呢，我們一步一步來探究。
首先，我們知道機體的能量來源於糖、脂肪和蛋白質三大營養物質的分解和氧化，糖類是最主要和最基本的能源，機體所需能量的70%是由糖類提供，但機體以糖原形式貯存的能量只佔體內貯存能量的1%左右，只能供給機體半天多所需的能量。
第二，我們來看看血糖的來源：①食物中糖的消化吸收；②肝糖原分解，空腹時血糖濃度降低，肝糖原分解生成葡萄糖釋放入血，補充血糖濃度。③糖異生作用，長期飢餓時，儲備的肝糖原已不足以維持血糖濃度，則糖異生作用增強，將大量非糖物質（甘油、乳酸、丙酮酸和生糖氨基酸等）轉變為糖，繼續維持血糖的正常水平，這一過程主要是在肝臟完成。
當病人空腹喝酒時，由於肝糖原的儲存量有限，糖異生作用對保證腦細胞的葡萄糖供應就顯得十分重要。而乳酸是糖異生的重要原料，當人體在劇烈運動（大聲划拳、情緒激動）或某些原因導致缺氧時，肌糖原酵解產生大量乳酸，大部分可經血液運輸到肝，透過糖異生作用合成肝糖原或葡萄糖以補充血糖。乳酸在肝臟參與糖異生過程如圖所示：
接下來我們再來看看，酒精進入人體後的代謝途徑，乙醇在乙醇脫氫酶作用下代謝為乙醛，再在乙醛脫氫酶的作用下代謝為乙酸。這兩個過程均會消耗大量的NAD+（氧化性輔酶Ⅰ），將NAD+轉化為NADH（還原性輔酶Ⅰ）。
由此可見，酒精在體內代謝過程中消耗大量的NAD+，從而會抑制乳酸糖異生的過程，減少血糖的來源，所以在空腹狀態下飲酒會進一步加重低血糖。
嚴重低血糖發作會給病人帶來巨大的危害。發作時，病人常表現出頭暈、心悸、出冷汗、手顫、倦怠無力等症狀，並影響腦的正常功能。由於腦細胞中幾乎不儲存糖原，血糖含量降低時，影響腦細胞的能量供應，進而影響腦的正常功能，嚴重時會導致病人昏迷甚至導致死亡。
護理措施
1.病情觀察 觀察病人意識狀態，及時監測血糖。意識清醒病人給予15~20克糖類食物，意識障礙者遵醫囑給予50%葡萄糖溶液20~40mL靜脈注射，15分鐘監測血糖1次。
2.用藥護理 遵醫囑及時補液、補充電解質，糾正酸中毒及電解質平衡紊亂，加強護理巡視，保持輸液通暢。
3.安全護理 防止酒後嘔吐引起窒息，保持呼吸道通暢，昏迷病人頭偏向一側，必要時使用吸痰器。低血糖發生後病人存在跌倒墜床風險，臥床病人加床欄保護，煩躁病人予以約束帶保護，專人看護。
4.基礎護理 做好病人的面板、口腔護理，必要時吸氧，安置床旁心電監護裝置，監測生命體徵。
5.心理護理 研究證實，糖尿病病人的心理因素對其疾病的發生、發展和轉歸至關重要。低血糖是糖尿病病人常見併發症，許多老年男性病人有酒癮，導致低血糖易反覆發作，導致病人對治療失去信心，要加強病人對低血糖危害的認識，鼓勵家屬和病人一起面對，增強病人治療信心。
6.健康指導 低血糖健康教育是預防和治療的重要措施，應對病人進行充分的健康教育，特別是接受胰島素或胰島素促泌劑治療的病人，以及酗酒病人。
參考文獻：
[1]李曙娟,孫月明,李倩.多學科協作綜合護理對老年2型糖尿病病人心理健康、併發症及護理滿意度的影響[J].中國健康心理學雜誌,2018,26(12):1846-1849.
作者簡介
文章作者：蕭茂
作者單位：重慶醫科大學附屬巴南醫院
封面圖由璧山區人民醫院胡悅建提供，圖文無關
