來源 Stéphanie Bierlaire,Olivier Danhaive,Katherine Carkeek, et al. How to minimize central line-associated bloodstream infections in a neonatal intensive care unit: a quality improvement intervention based on a retrospective analysis and the adoption of an evidence-based bundle[J].Eur J Pediatr,2021,180(2):449-460.
如何減少新生兒重症監護病房中央導管相關血流感染：
基於回顧性分析的質量改進策略和集束化證據的應用
背景 新生兒入住重症監護病房（NICU）時通常需要置中央靜脈導管（CVC)進行藥物、液體、腸外營養以及中央靜脈壓監測。雖然這些中央靜脈導管有許多優點，但可能造成感染和其他併發症；其中，中央導管相關血液感染（central line associated blood stream infection，CLABSI）是造成患兒發病和死亡的主要原因。CLABSI是指患者在留置中央導管後 48 小時或移除中央導管後 48 小時內發生，經實驗室確診與其他部位感染無關的血流感染。Payne 等的1項薈萃分析中顯示，使用基於循證的集束化護理措施後，NICU病房的CLABSI 的發生率降低 60%。集束化護理是指已被證明可以改善患者預後的循證干預措施的組合。在本研究開始時，本院NICU中 CLABSI 的發生率為8.4 /千導管日，該資料高於佛蒙特牛津網路中登記的大多數新生兒病房。因此，為降低CLABSI發生率和導管相關併發症發生率，本研究對患兒採取了集束化干預措施。
方法 這項前瞻性研究是在比利時布魯塞爾聖盧克學術診所進行的。納入標準：在NICU住院超過48小時並建立中央靜脈導管的足月兒和早產兒。先天性心臟病的新生兒被排除在外，因為他們術後會被轉移到兒科心臟重症監護病房。
研究遵循“計劃-實施-研究-行動”迴圈，見圖1。
計劃：減少 CLABSI 和併發症；根本原因分析；
實施：在NICU中更換新型導管和固定敷料並實施集束化護理；
研究：比較干預前後CLABSI的發生率；
行動：將集束化護理措施作為臨床標準流程，並進行下一階段的計劃。
研究步驟
1. 干預前（第1階段）：2019年1月1日—9月30日，共9個月；
2. 干預階段（第2階段）：實施3個月的質量改進，採用新的 CLABSI集束化干預措施。具體如下：
建立了由 1 名新生兒科醫生、5名護士和 2名醫院感控團隊成員組成的“中央導管團隊”。該團隊負責更新操作流程以及在新生兒重症監護室舉辦培訓課程。團隊主要關注以下幾個方面：
1）手衛生：舉辦了幾次涉及所有新生兒工作人員（護士、助理、主管、後勤和輔助醫療人員）的教育會議，以強調手衛生的重要性。
2）中央導管材料及無菌敷料：使用新型材質的導管（聚氨酯導管）及固定裝置（膠水和透明敷料）取代原有的矽膠導管。此外，中央導管團隊建立了無菌敷料護理集束化措施和清單以確保實踐的一致性，並進行了幾次教育課程來培訓臨床護士新的集束化措施。
3）藥物準備和給藥：護士在準備任何藥物或輸液時，需要戴上無菌手套和口罩，使用含70%酒精的消毒帽進行接頭部位的消毒，強調在連線注射器之前讓端口乾燥的重要性。
4）迅速/及時拔管：當患兒的腸內營養量達到 120 mL/kg/d後，立即拔除中央靜脈導管。
5）建立有效的查檢表；
6）專業團隊：為所有新住院醫師和護士舉辦有關中央導管插入和維護的教育會議專業團隊。
3. 干預後（第3階段）：2020年1月1日—6月30日，共6個月。
結果 第1階段共納入241例新生兒，140例（58%）至少留置1根中央靜脈導管，共使用了 258 根導管，2134 箇中央導管觀察日，發生了 18 次 CLABSI，發生率為8.4 /千導管日；83%（15/18)發生於極低出生體重兒；88.9%（16/18）CLABSI 發生在胎齡小於 32 周的新生兒中。最常分離的病原體（66%）是凝固酶陰性葡萄球菌（表皮葡萄球菌、頭狀葡萄球菌和人葡萄球菌），發生了1 例革蘭氏陰性 CLABSI（大腸桿菌）（6%）。
第2階段共納入189例新生兒，113例（59.8%）至少留置1根中央靜脈導管。觀察期間的患兒共使用了159根導管，1666 箇中央導管觀察日，發生了3次CLABSI，發生率為1.8 /千導管日，1例極低出生體重兒發生1例 CLABSI，體重超過 2500 克的新生兒發生 2 例 CLABSI。分離的病原體為表皮葡萄球菌、頭狀葡萄球菌和克氏檸檬酸桿菌。66%（2/3）的 CLABSI 發生在極低出生體重兒中。33%（1/3）的 CLABSI 發生在胎齡小於 32 周的新生兒中。第2階段的CLABSI顯著低於第1階段（p
Table 1 導管型別與併發症
討論 CLABSI 是 NICU 中大部分遲發性敗血症的首要因素，可能會顯著影響新生兒神經發育和病死率。而幾乎所有的極低出生體重新生兒都需要中央導管才能存活。因此，本研究的目的是評估集束化護理措施對 NICU中患兒的CLABSI 發生率和導管相關併發症發生率的影響。
干預前階段：對現存的中央導管護理措施進行系統分析，從中確定哪些做法與國際準則不同，且可能導致感染率增加。進一步制訂了以證據為基礎的新集束化護理措施。
干預階段：主要從手衛生、中央導管材料及無菌敷料、藥物準備和給藥、迅速/及時拔管、建立有效的查檢表和專業團隊等方面進行干預。在手衛生方面，舉辦了幾次涉及所有新生兒工作人員的教育課程，並在課程前後進行了手部衛生依從性分析，表明培訓後手衛生的依從性有所提高。導管材料更換後，置管相關的技術問題得到改善，尤其是導管的錯位或遷移問題明顯下降。同時，導管固定選擇膠水和透明敷料使得插入點可見。據報道，膠水能將中央導管的移位率從 35% 減少到 20%，且有立即止血、減少導管感染、抗血栓等特性，從而防止和減少靜脈內皮的區域性損傷。關於藥品管理，本研究確定的另一個重要問題是導管入口接頭部位的消毒，最近的1項研究比較了標準清潔與含酒精的消毒帽對無針接頭的去汙效果，後者的金黃色葡萄球菌汙染明顯減少，使用消毒帽時的注射口CLABSI 發生率更低。在導管持續時間和導管移除時間方面，我們選擇了腸內營養達到120 mL/kg/d後立即去除中央導管，減少了中央導管留置天數並顯著降低了 CLABSI 的發生率。為了建立持續的質量改進，遵循“計劃-執行-研究-行動迴圈”等模型，團隊設計了檢查表，以確保正確執行程式，上述清單突出了需要臨床進一步關注的地方。團隊為所有住院者和新進入NICU的護士舉辦了有關中央導管的教育課程，結果顯示，不僅CLABSI 發生率減少，且其他導管相關併發症也明顯減少。此外，本研究中導管移位問題也顯著減少，可能與新型導管和透明固定裝置有關。
本研究結果表明，干預後儘管每例嬰兒的導管天數有所增加，但 CLABSI 的發生率卻有所降低。每例嬰兒的導管天數增加可能反映了更大的病例組合嚴重程度，或是更好的導管管理的結果。此外，集束化護理措施的實施初期，護理團隊的執行合格率低，主要是受到大多數高階護理人員的抵制，經過舉辦教育研討會進行解釋後，護理人員變得更願意採用新的集束化護理措施。
導讀思考
CLABSI是指患者在留置中央導管期間拔出中央導管48 h 內，發生的原發性、與其他部位存在的感染無關的血流感染。因為早產新生兒面板完整性差、需要侵入性手術、免疫系統不成熟和住院時間延長，極易發生醫院感染和敗血症，其中CLABSI是造成患兒發病和死亡的主要原因。同時，CLABSI是1項可以預防控制的醫院感染型別，所以最大程度地降低CLABSI 發生率至關重要，並不斷致力於無導管相關感染“零目標”。本研究的集束化干預措施是在NICU中進行驗證，日後可將其在其他重症監護病房進行驗證，以確定它們能否在更廣泛的基礎上進行推廣。此外，有研究表明，上述基於循證的干預措施雖然能顯著降低患兒的CLABSI 發生率，但臨床醫護人員的依從性欠佳，日後可進一步思考如何提高上述集束化干預措施的依從性。
導讀推薦文獻
[1] Jennifer A Ormsby,Julie Cronin,Jane Carpenter, et al. Central venous catheter bundle adherence: Kamishibai card（K-card）rounding for central-line-associated bloodstream infection（CLABSI）prevention[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2020,41（9):1058-1063.
[2] Charlotte Z Woods-Hill,Kelly Papili,Eileen Nelson, et al. Harnessing implementation science to optimize harm prevention in critically ill children: A pilot study of bedside nurse CLABSI bundle performance in the pediatric intensive care unit[J].Am J Infect Control,2021,49（3):345-351.
[3] I E Heijting,T A J Antonius,A Tostmann, et al. Sustainable neonatal CLABSI surveillance: consensus towards new criteria in the Netherlands[J].Antimicrob Resist Infect Control,2021,10（1):31.
[4] Azade Tabaie,Evan W Orenstein,Shamim Nemati, et al. Deep Learning Model to Predict Serious Infection Among Children With Central Venous Lines[J].Front Pediatr,2021,9:726-870.
[5] Stephanie Stroever,Kelley Boston,Misti Ellsworth, et al. Qualitative process evaluation of a central line-associated bloodstream infection（CLABSI）prevention team in the neonatal intensive care unit[J].Am J Infect Control,2020,48（9):987-992.
導讀供稿：重症監護專委會
導讀思考：陳嘉玲 上海市兒童醫院
審閱：庹焱
版式編輯：朱曉珺
【來源：中國網醫療頻道】
