（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是臨床上較常見的遺傳性疾病，全球發病率約為0.2%-0.5%，估計患者總數為1500-2000萬。其中，約70%為梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）。oHCM患者因心肌過度收縮，心室壁肥厚引起左心室流出道（LVOT）梗阻、心輸出量不足，從而引起運動耐力下降、呼吸困難等症狀。
近期，發表於《美國
學會雜誌》（JACC）的兩篇最新綜述對HCM的診斷和管理進行了全面總結，為臨床決策提供了簡明的原則。
內容摘要：
➤橫斷面研究顯示，臨床醫生對HCM疾病譜的認識不足，導致大量的HCM漏診。透過早期診斷和及時治療，可有效降低HCM患者的死亡率。
➤對患者進行全面的初步評估，有助於明確診斷、進行風險分層以及鑑別梗阻性與非梗阻性HCM。
➤採用無創影像學檢查進行家庭篩查，可識別具有HCM表型的親屬；透過遺傳分析，可識別攜帶致病基因的無左心室肥厚的個體。
➤目前標準治療方案包括藥物治療和室間隔減容治療，藥物治療以β受體阻滯劑、
➤雖然目前已有的治療方案可使HCM相關的死亡率由6%/年降至0.5%/年，但並不能改變疾病的臨床病程。新型藥物Mavacamten和Aficamten為改善HCM患者的預後帶來了新的希望。
HCM的診斷流程
在不伴其他致心肌肥厚的代謝性或系統性疾病（如
對HCM患者的初步評估，問診內容主要包括
圖1 HCM的診斷流程圖
注：LVH，左心室肥厚；G，基因型；P，表型。
左室流出道壓力階差＞30mmHg與疾病進展為症狀性心衰的風險增加有關，負荷超聲心動圖是測定左室流出道壓力階差主要方法，當患者不能運動時可替代為Valsalva動作。
由於與超聲心動圖相比，心臟核磁共振的影象更清晰，可以更精確地估計左心室的厚度，有助於心臟性猝死的風險分層，專家組強烈建議在HCM評估時使用心臟磁共振。此外，建議HCM患者每年行一次臨床評估，評估方式包括心電圖、超聲心動圖和動態心電圖。
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HCM的治療
過去20年間，隨著心臟學界對HCM疾病譜的理解逐漸加深，HCM已經從難治性疾病變為可治性疾病。目前，HCM的治療策略主要包括負性肌力藥物、室間隔減容治療、心衰管理、心臟移植，以及猝死預防、
圖2 HCM患者的治療
注：ICD，植入式心律轉復除顫器；HFpEF，射血分數保留的
1.症狀性oHCM患者的治療
（1）經典藥物
在oHCM患者中，藥物治療的目的主要是緩解和控制心衰症狀。目前，尚無證據表明藥物治療能有效地延緩疾病進展或降低猝死風險。負性肌力藥物是經典的oHCM藥物治療，包括β受體阻滯劑、維拉帕米、丙吡胺，通常可在短期內控制症狀。由於缺乏循證依據，不建議無症狀的HCM患者接受β受體阻滯劑治療。
β受體阻滯劑是緩解HCM患者症狀的一線用藥。TEMPO研究表明，與安慰劑相比，美託洛爾可減輕oHCM患者在靜息時、運動峰值時和運動後的左室流出道梗阻，緩解症狀並改善生活質量，且治療過程中最大運動耐量保持不變。但美託洛爾組的運動耐量、峰值耗氧量和NT-proBNP無明顯改善，可能與治療持續時間短和美託洛爾無法改善心室重構有關。
維拉帕米降低靜息左室流出道壓力階差的作用較弱，對於靜息左室流出道壓力階差較大和晚期心衰的HCM患者，應慎用維拉帕米。一般情況下，不建議聯用β受體阻滯劑和維拉帕米，否則可能導致心動過緩、低血壓。
丙吡胺是強效負性肌力藥物，可減少左室流出道壓力階差、改善臨床症狀，可作為延緩選擇性切除術（或酒精消融術）時的藥物治療選擇。
迄今為止，血管緊張素受體阻斷劑（ARB）用於HCM成年患者的相關臨床試驗均未發現明顯的臨床獲益。VANISH研究發現，對於具有肌節蛋白變異基因的早期HCM青少年患者，纈沙坦可改善心臟重構的相關引數，如NT-proBNP、左室舒張末容積以及E’速度，對基線左室壁厚度較小的患者療效更佳。但該試驗隨訪時間短且受試者人數較少，平均年齡較小，研究結果可能存在偏倚。
此外，HCM患者應避免使用可能加重症狀和增加左室流出道壓力階差的藥物，包括擴血管藥物、氨氯地平、硝苯地平、ACEI、β受體激動劑（如多巴酚丁胺和多巴胺），以及治療注意力缺陷多動障礙的藥物。
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（2）新型藥物
近年來，HCM的藥物治療有了新的進展，主要包括Mavacamten和Aficamten。目前，兩種藥物均已獲得美國FDA的突破性療法認定。
Mavacamten（MyoKardia）是一種小分子心肌肌球蛋白變構調節劑，可透過抑制肌鈣-肌球蛋白結合，阻止肌橋形成。EXPLORER-HCM研究顯示，症狀性oHCM患者在接受Mavacamten治療30周後，運動後左室流出道壓力階差、最大耗氧量（pVO₂）、運動耐量和NYHA功能分級都得到了改善。
Aficamten（Cytokinetics）是一種新型選擇性小分子心肌肌球蛋白抑制劑，可減少每個心臟週期中活性肌動蛋白-肌球蛋白交叉橋的數量，從而抑制與肥厚型心肌病相關的心肌過度收縮。REDWOOD-HCM研究顯示，與安慰劑相比，Aficamten可降低症狀性oHCM患者的左室流出道壓力階差，改善心衰症狀，且患者耐受良好，未發生治療相關的嚴重不良事件。
專家組認為，使用基因組編輯技術（如CRISPR/Cas9）來糾正潛在的致病基因突變，是未來的HCM治療研究熱點。
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（3）手術治療
對於藥物難治性oHCM患者，手術治療方案主要包括室間隔部分心肌切除術和酒精消融術。
對於靜息或運動狀態下的左室流出道壓力階差≥50mmHg的藥物難治性症狀性oHCM患者（NYHA功能分級Ⅲ/Ⅳ級），應考慮在有經驗的中心行室間隔部分心肌切除術以緩解左室流出道梗阻。對於部分症狀較輕的oHCM患者（NYHA功能分級Ⅱ級），也可以考慮行室間隔部分心肌切除術。
對於不適合手術的藥物難治性症狀性oHCM，酒精室間隔消融術是主要的替代治療方式。如患者存在猝死高風險或室間隔瘢痕引起的室性
2.非梗阻性HCM的治療
大部分非梗阻性HCM患者無症狀或僅有輕度症狀（NYHA功能分級Ⅰ/Ⅱ級），且進展為心衰或發生其他臨床不良事件的可能性較小，通常不需要干預治療。
對於有心衰症狀的非梗阻性HCM患者，臨床醫生應啟動藥物治療（β受體阻滯劑或維拉帕米），並透過詢問病史和行影像學檢查密切監測病情變化。靜息狀態下有症狀的非梗阻性HCM患者應進行負荷超聲心動圖檢查，以測定運動後左室流出道壓力階差。對於有適應證的患者，可使用室間隔減容治療。
峰值VO₂≤14 ml/kg/min（或年齡預測值的<50%）的非梗阻性HCM患者，應考慮心臟移植術。此外，由於全心射血分數<50%的患者可能出現病情迅速惡化，即使其症狀較輕，也應該考慮評估心臟移植治療。
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