2月11日上午10點，由神經外科提請，醫務科組織的“1例48歲女性患者肺癌腦轉移、腰椎可疑轉移的MDT多學科診療研討會”在神經外科示教室成功舉辦。參與科室有神經外科、放射科、胸外科、呼吸危重症科、腫瘤內科、骨科、病理科、麻醉科手術科等多科室，參加人員為醫務科主任張海良、神經外科學科帶頭人趙海康副院長、神經外科主任王鳳鹿、神經外科護士長李小強、副護士長唐小璐以及該患者治療小組成員。會議由神經外科主任王鳳鹿主持。先由劉博川醫師對患者的病情進行了詳細的介紹。
神經外科住院醫師劉博川：患者約2月前出現咳嗽、頭痛，頭痛呈間斷性脹痛，休息後可略緩解。近20天出現間斷性視物模糊，近2天自覺左側肢體略無力。約20天前頭痛加重，遂於2022-01-26就診於咸陽市第一人民醫院，查腰椎平掃及頭顱增強MRI示：左側枕葉、左側額頂葉交界區異常強化影，腰1、4椎體異常訊號影，考慮轉移瘤；左側小腦半球輕度強化灶，轉移不排除。肺增強CT示：1.左肺上葉Ca並肺不張，縱膈淋巴結轉移可能性大；2.左側少量胸腔積液。肺支氣管鏡活檢回報：肺腺癌。為求進一步診治就診於我院，以“顱內多發佔位性病變”之診斷收住院。來時意識清，精神差，言語流利，遵囑活動。病程中無意識喪失，無肢體抽搐，無噁心嘔吐，無明顯消瘦，入院後給與甘露醇脫水降顱壓治療，1天前出現噁心、嘔吐。
神經外科主治醫師榮波：該患者目前心電圖、心臟超聲、血常規、出凝血、肝腎功檢查，手術術前檢查無明顯禁忌，進一步評估及診療方案提請各位專家指導。
神經外科副主任張亮：肺癌腦轉移患者治療原則應該在全身治療的基礎上進行針對腦轉移的治療，包括外科手術、全腦放療（whole brain radiotherapy，WBRT）、立體定向放療（stereotactic radiotherapy，SRT）、內科治療在內的多學科綜合治療，其目的是治療轉移病灶、改善患者症狀和生活質量，最大程度的延長患者的生存時間，對於有症狀的腦轉移而顱外病灶穩定的患者應積極進行區域性治療，該患者目前症狀為①2月以來的漸進性頭痛②20天來逐漸視物模糊③2天以來自覺肢體無力④1天前出現噁心嘔吐，在使用脫水藥物治療情況下最近一次影像學比較2月10日較1月26日CT明顯水腫增加，有手術指徵，因該患者存在多發轉移可能，本次討論需請多學科專家進一步明確診斷、對患者綜合評估確定最佳方案。
放射科主任羅春海：依次對該患者外院、本院現有的影響資料逐一解讀並提出了需進一步評估建議1.頭顱CT，左側顳頂枕交接區見類圓形近腦組織密度影，最大截面大小約2.1cmX1.8cm,周圍不規則大片狀水腫密度影，臨近左側側腦室受壓推移、變窄、中線結構略右偏，與其外院1月26日CT比較，松果體層面其水腫範圍進一步擴大；2.頭顱MRI，頭顱平掃MRI典型轉移瘤可見T1中低、T2中高異常訊號，病灶周圍水腫，增強掃描可見明顯強化。增強MRI對微小病灶、水腫和腦膜轉移較增強CT敏感，在肺癌腦轉移的診斷、療效評價和治療後隨訪中均具有重要意義，本例患者外院平掃及增強在左側枕葉、左側額頂葉交界區異常強化影，強化病灶大小與水腫範圍比較符合轉移瘤之小病灶、大水腫特點；其枕部可疑強化灶，該患者顱內強化灶至少大於2處，符合顱內多發轉移；3.胸部CT，左肺上葉支氣管狹窄、截斷，周圍見團塊狀軟組織密度影，與臨近主動脈幹分界不清，右肺上葉及中葉左肺下葉小結節狀密度影，縱膈見多發腫大淋巴結，目前影響符合左肺上葉肺癌、肺不張，與左肺動脈幹分界不清，考慮受累，縱膈多發淋巴結腫大亦不能除外轉移，建議主管醫生詳細查體是否有腋窩淋巴結腫大4.腰椎CT及MRI：腰椎1.4椎體有異常訊號影，與許莫氏結節鑑別，schmorl結節，是腰椎退化的結果，當椎體的軟骨板破裂，髓核可經裂隙突入椎體內，造成椎體內出現半圓形缺損陰影因許莫氏結節將椎體後緣抬起，刺激或壓迫神經根而引起神經根壓迫症。結合患者腰痛，及腰椎CT並無骨質破壞，患者腰椎轉移處於早期暫無溶骨性破壞，患者頭胸部、腰椎影像資料，患者暫時盡有頭部、腰部區域性症狀，不足以完善評估其他部位轉移可能，建議進一步行PET-CT評價腫瘤與正常組織代謝差異，有助於腫瘤的定性診斷，同時可以尋找原發腫瘤，增加檢出率。
呼吸與危重症醫學科主任兀威：原發性肺癌是中國最常見的惡性腫瘤，根據國家癌症中心2019年釋出的統計資料，2015年我國新發肺癌病例78.7萬例，發病率為57.26/10萬，位於惡性腫瘤發病率第一位，死亡病例63.1萬例，死亡率45.78/10萬，位於惡性腫瘤死亡率第一位，肺癌最常見的轉移部位之一是腦部，肺癌腦轉移患者預後差，自然平均生存時間僅為1-2個月，外科手術、放射治療技術和內科治療為肺癌患者提供了越來越多的治療選擇，當然選擇越多說明治療效果可能差強人意，缺乏最為行之有效的方法，患者血清腫瘤系列檢查結果癌胚抗原、甲胎蛋白、非小細胞肺癌相關抗原21-1等均有不同程度升高，支氣管鏡檢查診斷肺腺癌，肺癌外週轉移診斷明確，查房看過患者基本情況尚可，患者肺部臨床症狀暫不明顯，即使經過綜合治療但患者治療轉歸效果差，目前主要為進展顱內高壓危象，不干預有短期內危及生命可能，為緩解患者臨床症狀、提高生活質量建議先行手術，後續根據身體恢復情況篩選基因靶點行化療、靶向治療、抗血管生成藥物甚至免疫治療可能。
胸腔外科主任葛鵬：根據影像學表現，患者診斷為肺癌（左上、腺癌，T2aN2M1c，IVb期），為晚期肺癌，可完善PET-ct檢查，評價腫瘤全身情況，是否存在其他部位轉移；可完善基因檢測，瞭解驅動基因表達情況、免疫表達情況及化療藥敏情況；目前腫瘤負荷較高，預期生存期短，應以全身綜合治療及區域性治療為主。鑑於患者顱內壓進行性加重，可在嚴密評價開顱手術創傷、獲益等情況下，採取顱內佔位性病變切除術。
腫瘤內科主任加靜：在分級預後系統（graded prognostic assessment，GPA）的基礎上，有進一步的診斷特異性DS-GPA，肺癌腦轉移的預後因素包括年齡、卡氏評分、是否顱外轉移、腦內轉移數目，0-1分、1.5-2分、2.5-3分和3.5-4分，分數不同中位生存期不同，為2.79-17.05個月不等，NSCLC和SCLC腦轉移瘤患者中位OS分別為7.0個月和4.9個月，該患者年齡小於50歲得1分，卡氏評分80-90分之間，得0.5-1分，顱外存在轉移得0分，腦轉移瘤數目大於2-3個，得0-0.5分，綜合得分，1.5-2.5分，預計中位生存期預計4.90-5.49個月，患者總體預後很差，患者Karnofsky(卡氏，KPS，)功能狀態評分80-90分，存在抗腫瘤治療的可能，也是否有規避手術，針對顱內水腫所致的噁心、嘔吐，積極脫水、利尿治療降低顱內壓，使用甘露醇、糖皮質激素、利尿劑、蛋白及預防癲癇先行綜合全身治療贏得時機可能？對於腫瘤優先行放射治療減輕水腫可能？分子靶向治療是治療NSCLC腦轉移瘤患者最重要的治療手段，患者氣管鏡結果提示腺癌，進行病理診斷的同時常規進行表皮生長因子受體EGFR基因突變、間變性淋巴瘤激酶ALK融合基因和ROS1融合基因檢測，必要時對RET融合基因BRAF基因V600E突變等基因檢測，是否也可以應用腦脊液標本腫瘤細胞做基因檢測樣本，對於EGFR基因突變陽性患者優先推薦第三代和第一代表皮生長因子受體酪氨酸酶抑制劑EGFR-TKIs治療，如奧希替尼、阿美替尼、吉非替尼等，對ALK融合基因陽性患者推薦第二代ALK-TKIs治療，如阿萊替尼等，ROS1融合基因酪氨酸酶抑制劑克唑替尼治療。此外我們還有抗血管生成藥物的選擇，貝伐珠單抗對於放射治療導致的腦壞死和腦水腫有一定的效果，最新的免疫檢查點抑制劑免疫治療對於肺癌腦轉移也有一定的療效。以上內科綜合治療均應建立在充分評估顱高壓所致危及患者生命前提下的選擇，否則同意手術摘除病灶。
病理科主任嶽晚霞：病理及病理檢查是診斷腫瘤最直觀最可靠的方法， 組織學療效評估、預後相關等臨床病理資訊，這些資訊是臨床治療方案制定和實施的重要依據。對於疑難病例和罕見型別，當形態學鑑別和免疫組化檢查仍難以確診時，確認基因水平的異常改變有助於鑑別診斷，分子靶向治療是當前腫瘤治療的熱點，靶分子往往是腫瘤的某些基因發生擴增或突變後的產物，非小細胞肺癌EGFR等基因突變檢測，為腫瘤個體化治療的前提條件。是否手術？請各位臨床專家做以評判，涉及我科主要是綜合治療對組織標本的分子病理及基因檢測分析，患者外院病檢結果顯示送檢灰白、灰紅碎組織體積約0.5*0.3*0.3cm，提示腺癌，無否認外院診斷結果之意，鑑於組織碎塊較小，可能有一定侷限性，有漏診代表性病變的可能，難以獲取生物資訊學全貌，也有病理診斷是各家醫院閱片實踐經驗，存在主觀性診斷可能，第一個建議可外院借片再次給出我們自己的診斷意見，亦可以建議多家醫院會診並加做分子病理診斷，第二個若本院手術，請術者儘量給病理科留足標本，獲取生物資訊學全貌。
麻醉科主任耿智隆：查閱病歷資料對該患者訪視及全身情況和各器官系統的檢診後，針對全麻手術呼吸系統、心血管系統、腎臟、血液系統等系統各項檢查住院醫生均已基本完善，詢問患者臨床預判肺功能良好，但缺乏量化指標，需加做肺功能檢查，提醒注意患者例假結束時間，目前無氣管插管全麻禁忌症，可耐受全麻手術。在緩解顱高壓急症、短期內改善生活質量方面個人認為有手術指證。
骨科主任張兵：患者肺癌多發轉移，目前臨床症狀顱高壓、腰痛，腰椎1及4椎體有異常訊號影，椎體骨質未有溶骨性破壞，生存期、預後、綜合治療各位專家綜合預判。骨科目前無手術指徵，應全面再評估腰痛為L1及L4椎體轉移侵蝕所致以外的原因比如腎臟超聲排除腎性疼痛甚至PET-CT排除其他現有影像資料微小未被發現骨性轉移所致疼痛，腰痛與顱高壓疼痛優先處理短期內危及生命疾患，骨性疼痛可給與包括鎮痛的藥物嗎啡來進行鎮痛，針對區域性骨破壞、骨吸收以及骨痛也可以口服雙膦酸鹽類進行控制，雙膦酸鹽類的藥物可以抑制骨吸收、抑制破骨細胞的功能，從而防止骨量過度的丟失，導致出現骨痛的情況，另外對區域性也有一定的治療作用目前骨質改變不明顯，無急診手術指徵，可擇期行PVP治療，可給予鎮痛治療以緩解患者症狀,當下優先解決急症顱高壓。
神經外科學科帶頭人趙海康：我們現在面臨該患者多發轉移臨床處理治療方式選擇的矛盾，優先選擇哪種治療方式，全身治還是外科手術？該患者當下面對的臨床症狀有主要和次要矛盾，主要矛盾是什麼，次要矛盾又是什麼？我們必須以病人為中心並確保以循證醫學為依據。患者有急性顱高壓臨床表現：頭痛、噁心、嘔吐並有局灶性體徵視力的下降。它們的依據是影像資料及術前檢查的支撐：2周內2次頭顱CT明確中線的偏移，水腫範圍的進一步擴大；眼科視力、視野的檢查多灶視野缺損支援枕葉腫瘤及水腫累及視輻射所造成。選擇外科治療的依據是什麼？與內科治療和放療相比，外科手術具有如下有點：（1）全部切除轉移瘤可以迅速緩解顱內高壓症狀，消除轉移灶對周圍腦組織的刺激；（2）相對於活檢，可以完整切除腫瘤組織並獲取完全生物資訊學全貌，從而明確病理診斷，完善基因檢測，瞭解驅動基因表達、免疫表達篩選化療及分子靶向藥物（3）外科手術能透過切除全部腫瘤達到區域性治癒可能，為後續放療、化療及綜合治療贏得時間。因此本人支援先手術後全身綜合治療。但是手術後及綜合治療無法改變預後差事實，次要矛盾可上升主要矛盾需向家屬講明，並遵從麻醉科耿主任建議對心肺功能、迴圈、血液圍手術期再評估；各位科主任建議行PET-C對T全身病灶再評估，請胸腔外科葛主任、呼吸內科兀主任對原發肺癌給與分級、分期指導。
最後由我院腫瘤多學科診療（MDT）工作委員會副主任委員、醫務科張海良主任進行了總結：為進一步提高腫瘤規範化診療水平，改善患者生存質量， 最佳化患者就醫體驗，保障患者醫療安全，根據《關於開展腫瘤多學科診療試點工作的通知》（國衛醫 函〔2018〕713 號）有關工作安排，我院開展腫瘤多學科診療試點工作已經有2年餘，該患者有病理活檢結果肺癌診斷明確，頭顱MRI放射科羅主任已經詳細解讀基本明確肺癌多發轉移，目前是一個全身性疾病，需要區域性和全身治療相結合的綜合治療，不同的治療有不同的預後和生存率，因此科學合理的多學科聯合治療方案可改善患者生存質量。鑑於我院放療配置條件，我院已經建有遠端會診中心，整合醫療資源，邀請全國及省內放療專家網上遠端會診結合今天在座各位專家意見為該腫瘤患者制定全方位、專業化、規範化診治策略，患者目前抓住臨床症狀的首要問題及次要問題，個人認為首先解決急症顱高壓，但應充分溝通談話，完全反饋家屬今天各位專家的建議，神經外科需完善評估手術創傷風險與獲益，經過家屬同意，支援先行手術並多學科協助儘快全身綜合治療。
神經外科主任王鳳鹿：多學科聯合診療是實現腫瘤規範化診治的重要途徑，透過開展MDT發揮各學科特長，科學診斷、精準治療，此次MDT會議是我科推進多學科聯合診療模式的一次創新性嘗試，為今後腦腫瘤規範化診療搭建了一個很好的平臺，最後感謝各位科主任來參加此次MDT，給患者提供了一個最好的治療方案。
