同為下肢深靜脈血栓患者，為何一個制動，一個適當下床活動？
目前靜脈血栓為臨床上常見的沉默殺手，尤其是長期臥床不起、老年或是手術後患者的常見併發症。
案例回顧
這幾天科室收入兩例下肢深靜脈血栓患者，其中一個肝癌破裂患者入院當天檢查出雙下肢深靜脈血栓，嚴格要求雙下肢絕對制動並臥床休息；另一個為手術1月後患者攜帶陳舊性血栓，指導患者遵醫囑用抗凝藥，適當按摩、下床活動。
那麼，同為深靜脈血栓患者，為何上面兩人的活動鍛鍊情況恰恰相反呢？針對深靜脈血栓患者，我們臨床護士又該怎樣有針對性地護理呢？
知識連結
靜脈血栓栓塞症（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是僅次於心肌梗死和腦卒中的第三大最常見的心血管疾病，也是住院患者醫院內可預防的死亡原因之一。
其中，DVT和PE是同一疾病在不同階段、不同部位的兩種臨床表現形式，而DVT作為VTE中的一種重要表現形式，已是住院患者尤其是老年臥床患者的常見併發症。
DVT指血液在靜脈內不正常的凝固、阻塞管腔，導致靜脈迴流受阻，是屬於靜脈迴流障礙性疾病，為臨床最常見的血栓類疾病。
DVT後除少數能自行消融或侷限於發生部位外，大部分都將會擴散至整個肢體的深靜脈主幹，其中下肢深靜脈血栓為臨床最常見，可發生在下肢深靜脈的任何部位，若不能及時診斷和處理，會導致患者功能完全或部分喪失，血栓脫落甚至會引發心、腦、肺等栓塞，加重病情或死亡。
深靜脈血栓（DVT）形成的原因
1.靜脈壁損傷，如靜脈輸注刺激性溶液、骨折碎片損傷血管、靜脈周圍的感染病灶引起靜脈壁損傷，啟動內源性凝血系統，導致血栓形成。
2.血流緩慢，常見於手術、肢體制動、長期臥床或久坐者。
3.血液高凝狀態，主要見於腫瘤、創傷、術後及服用避孕藥等病人。
DVT 臨床分期（按發病時間）
1.急性期：發病14d以內；
2.亞急性期：發病15~30d;
3.慢性期：發病30d以後；
4.後遺症期：一般認為急性DVT3~6個月後進入後遺症期，可出現PTS（血栓後綜合徵）;
5.慢性期或後遺症期急性發作：在慢性期或後遺症期基礎上DVT再次急性發作。
深靜脈血栓（DVT）的臨床表現
患側肢體腫脹、疼痛是DVT最常見的臨床表現，進一步發展為淺靜脈曲張、發熱，甚至出現肢體面板顏色和溫度改變，嚴重時出現骨青腫和骨白腫甚至休克等。
下肢深靜脈血栓的分型
小腿肌肉靜脈叢DVT(周圍型)：為手術後深靜脈血栓形成的好發型別，病變範圍小，所激發的炎症反應程度較輕，容易忽略。通常可感覺小腿部疼痛或脹感，腓腸肌有壓痛，足踝部腫脹。
髂骨DVT（中央型）：左側多見，起病急，區域性疼痛、壓痛，腹股溝韌帶以下患肢腫脹明顯，股三間區可捫及股靜脈充滿血栓所形成的條索狀物，伴有發熱。
全下肢DVT（混合型）：臨床上最常見，整個靜脈系統全部處於阻塞狀態，疼痛劇烈，整個肢體明顯腫脹，面板緊張、發亮、發紺。有的可發生水泡或血泡，皮溫明顯降低，動脈波動消失；全身反應明顯，體溫高熱，患者意識淡漠。
輔助檢查
1.影像學檢查
包括多普勒超聲檢查、靜脈造影、放射性同位素檢查等。其中，靜脈造影為最準確的檢查，為DVT診斷的“金標準”。
彩色多普勒超聲檢查是對疑似DVT患者進行的影像學檢查的首選方法，無創、簡易，敏感性價值高。
放射性同位素檢查操作簡便、無創傷。
2.檢驗指標
D-二聚體是反映凝血啟用及繼發性的纖溶的特異性分子標誌物，可用於篩查急性VTE，但由於創傷、腫瘤和妊娠狀態下，D-二聚體也會升高，尤其是急診，我們往往會忽略這個數值的變化，若患者D-二聚體進行性升高，則會懷疑患有VTE，此時臨床護士應進一步嚴密關注患者有無肢體腫脹、心慌胸悶等不適感，避免發生急性肺栓塞的突發情況。
下肢深靜脈血栓處理
非手術處理：適用於周圍型及超過3日以上的中央型或混合型DVT。
（1）一般處理：急性期需臥床休息、抬高患肢，病情緩解穩定後輕便活動，起床活動時用彈力襪或彈力繃帶。
（2）藥物治療：利尿、抗凝、袪聚及中醫中藥治療。
手術處理：靜脈導管取栓術適用於病期在48小時以內的中央型或混合型DVT患者。
中央型可以考慮行腔內建管溶栓、球囊擴張、支架置入術，必要時安裝下腔靜脈濾奇減少肺動脈栓塞可能。
混合型出現骨青腫時應切開靜脈壁直接取栓，術後抗凝、袪聚治療。
案例分析及經驗總結
綜上，我們認識並瞭解了VTE尤其是下肢DVT的相關知識，我們以上2個患者經過彩超檢查都明確是小腿肌肉靜脈叢DVT(周圍型)，只是患者處於不同分期。
考慮DVT初期，血栓與管壁一般僅有輕度粘連，容易脫落，可引起肺栓塞，我們要求患者1絕對臥床休息1~2周。
當靜脈血栓形成並激發炎症反應後，血栓與血管壁粘連也可較緊密，我們指導患者2可適當穿戴彈力襪下床活動。
對於此類患者，我們在臨床上採取的具體的護理措施還包括：
1.病情觀察
嚴格交接班，密切觀察患肢疼痛的部位、持續時間、性質、程度、皮溫及面板顏色、動脈波動及肢體感覺等，並每日測量、記錄、比較。
若患者突然出現咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯血，應警惕肺栓塞，立即告知醫生，啟動應急反應系統。
2.體位與活動
（1）急性期應應嚴格臥床休息1~2周，禁止熱敷、按摩，避免活動幅度過大，避免用力排便，以免血栓脫落。
（2）休息時患肢抬高，高於心臟平面20~30cm，改善靜脈迴流，減輕水腫和疼痛，我們給予患者使用棉被或體位枕抬高下肢。
（3）下床活動時，穿醫用彈力襪或彈力繃帶，使用時間因栓塞部位而定，周圍型DVT使用1~2周，中央型使用3~6個月。在使用彈力襪的過程中，嚴格測量患肢腿圍，觀察足背動脈有無波動、皮溫情況是否良好。
3.飲食護理
低脂、高纖維食物，多飲水，保持大便通暢，避免因大便用力引起腹內壓升高而影響下肢靜脈血流回流。
4.緩解疼痛
用非藥物性手段緩解疼痛，必要時遵醫囑採用鎮痛藥物。
5.加強靜脈血管保護
急性期需要大量靜脈注射擴張血管、抗凝及溶栓藥物。發熱患者應用抗生素，每天熱敷穿刺點2次，預防靜脈炎的發生，儘量避免下肢靜脈穿刺，導致加重靜脈創傷。
6.用藥護理
遵醫囑採用抗凝、溶栓、祛聚等藥物，抗凝藥物對於初次、繼發於一過性危險因素者，至少服用三個月，對於初次原發者，服藥6~12個月或更長時間。
用藥期間定時檢查血常規等，住院期間注射抗凝藥物應選擇屈膝平臥位，觀察患者有無牙齦出血、皮下出血及鼻出血等。
7.生活護理
避免碰撞及跌倒，用軟毛牙刷刷牙，高熱患者加強口腔護理，黏膜及口腔潰瘍含化西瓜霜片，口唇乾裂塗石蠟油，保持面板清潔，適當定時翻身，減輕面板受壓，預防壓力性損傷。
8.定時門診複查，出院後3~6個月複查。
作者簡介
文章作者：郭信信
作者單位：鄭州市中心醫院
封面圖由璧山區人民醫院胡悅建提供，圖文無關
