一位老年女性患者來看面板腫瘤專家門診，我參與了會診。
起初，我並未發現她的面板有什麼問題，反倒是她精緻的妝容和一臉的焦慮讓我印象深刻。
透過詢問病史我瞭解到，大概一年前，她一側下眼瞼出現了一個黑色皮疹，並逐漸增大。出於對自身容貌的關注，她注意到了這個皮疹。來就診時，那個黑點雖然只有兩三毫米長，可她已經輾轉看過多家醫院的面板科。專家都認為皮損太小，病程太短，良性可能性大，只是部位有點特殊，建議她觀察就好。
但是，這個小黑點總是讓她惴惴不安，令她十分糾結——如果皮損是良性的，貿然手術就太不值了；但如果是惡性的，就這樣觀察等待著，情況只會越來越糟，將來再做手術，對健康和美觀的影響更大，甚至可能發生轉移。
看得出來，這位患者非常渴望得到準確、早期，且無創的診斷建議。但這對於我們面板科醫生來說確實很難。像這樣的皮損太小、形態不典型的情況，一般我們只能透過病史綜合推測可能是什麼。
基於長期的面板癌篩查經驗，我覺得這個皮損有可能是基底細胞癌，但確診還需要病理結果。但已有相關醫院專家考慮為良性，我也不能莽撞地給出不同意見，認為是惡性，讓患者做手術。因為一旦最終病理結果是良性，對患者來說太難接受了。
我為此也是備感壓力。我給患者做了面板鏡檢查，試圖透過這項技術發現一些額外的臨床資訊。在面板鏡下，並未見到基底細胞癌典型的特徵，但透過反覆分析比較，我發現這個皮損與其他一些良性色素性損害相比，顏色和血管形態都有特殊性。再結合患者的臨床特徵和病史，我更傾向於認為這就是一個惡性皮損。
那時我剛晉升主治醫師不久，患者在別的醫院也做過面板鏡檢查，沒有人告訴她惡性的可能。因此，我的信心很不足。但我覺得，還是應該把我的考慮跟患者進行充分溝通，於是建議她儘快做手術並接受病理檢查。
患者認為我的專業和誠懇令她十分信任，決定接受手術。術後的病理結果證實，確實就是基底細胞癌。由於發現得早，她接受手術，既可以實現治癒，又不會影響到她極為看重的面容。患者說她非常感激，感激我幫她做出了人生中的這一重要抉擇。
看到這位老年患者滿意而歸，我想起了另一位年輕患者。這是一位40歲的女性，因左側額頭上有顆小黑痣而就診。這個小黑痣大概有8年時間了，就醫主要是因為近期看到一些面板癌的相關報道，她有點擔心。我們首診醫生初步診斷為色素痣，鑑於患者希望能篩查面板癌，才給她開具了面板鏡檢查。我給患者分析面板影象時，才發現這個皮損與一般色素痣不同，建議手術切除並做病理檢查，隨後也證實為基底細胞癌。
這位年輕女患者術後複診時，她左側顳部的一個小黑點引起了我的注意。這個小黑點長在剛切除的基底細胞癌旁邊，非常小，長度只有1毫米多，小到患者自己都沒注意到。
基底細胞癌主要發生於中老年人，且多是單發。我推算了一下，她大概在32歲就發生了基底細胞癌，已經很少見了，難道還能長兩處？雖然帶著疑問，我還是仔細追問了患者的既往史，特別問到她有沒有日光暴露或是放射線的接觸史。最後她才回憶起，她出生後不久曾因額面部的血管瘤，做過一種“電烤”治療。具體不詳，她也是聽她母親說起過。
瞭解到這一點，我高度懷疑這個小黑點也是基底細胞癌，隨後又給她做了面板鏡檢查，但皮損確實太小，面板鏡下的資訊也不夠。綜合分析患者的臨床資料後，我建議她還是接受手術，最終的病理也是確診為基底細胞癌。
心得
這兩位患者的經歷讓我深刻體會到，醫生面對的不單單是疾病，而是患者，是有思想和情感的個體。在進行疾病診斷時，不光要全面瞭解眼前的資料，還要挖掘更多潛在的資訊，做到多維度、立體化，才能提高診斷的準確率，真正幫到患者。
作為醫生，我們必須時刻秉持高度的責任感，並做到時時處處耐心、細緻。因為我們的一個臨床決策，很可能會影響患者一生的生活質量。同時，既然做醫生，就要不斷努力，學習最新的專業知識和技術，診斷上少走彎路，患者才能少走彎路。
作者：北京大學第三醫院面板科
副主任醫師 李薇薇
策劃：譚嘉 餘運西
編輯：餘運西
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