在急診科救治急重症患者的過程中，常會聽到醫生向護士發出諸如“使用利尿藥，靜脈推注呋塞米20毫克”的醫囑，有時患者家屬也會因病人排尿量少，而詢問醫生是否需要使用利尿藥。那麼利尿藥在治療急重症中有哪些作用？哪些患者適合使用利尿藥呢？
一、什麼是利尿藥？
在使用利尿藥後，患者的尿量會在一定時間內明顯增加，這樣的效應當然是“利尿藥”得名的原因之一，不過利尿藥物更重要的作用是透過影響腎臟的生理功能、調節體內電解質（鈉離子、鉀離子等）和水分的排出，並由此進一步影響區域性或全身迴圈系統功能，達到治療或輔助治療相關疾病的效果。利尿藥在增加尿量的同時還有不同程度降低血壓的作用。利尿藥有不同種類，相應的作用也有差異，各適合不同的情況，有時還需要聯合應用。
二、急重症患者使用利尿劑的適應證
患者尿量的多少並非是判斷是否需要使用利尿藥物的唯一依據和必要條件。使用利尿藥物的主要目的是減少患者體內區域性或全身的水分瀦留、改善迴圈功能障礙，並調節部分電解質紊亂。因此，利尿藥常用於急性心衰、急性腎衰；由心、腎、肝、肺迴圈、淋巴迴圈等臟器和組織功能障礙及電解質、水代謝紊亂等引起的肢體或組織水腫、心包積液、肺水腫、胸腔積液（胸水）、腹腔積液（腹水）等；急性腦栓塞、腦梗死或腦出血引起的嚴重腦水腫；一部分高血壓急症；一些藥物過量、毒物中毒等。在診治過程中，急診醫護人員還會詢問患者平時的用藥情況，相應調整急救中利尿藥物的種類或用量，以避免與患者已使用的藥物有疊加或協同效應而加重不良反應。
三、哪些情況不能使用利尿藥或不適合單獨使用利尿藥？
急性尿瀦留、輸尿管完全梗阻（結石梗阻、腫瘤壓迫等）引起的無尿、脫水、糖尿病酮症酸中毒或高滲狀態、休克（尤其是失血或失液性休克）等情況均不宜使用利尿劑。
有些急重症患者有使用利尿藥物的指徵，但同時又伴有明顯的低血壓甚至休克，醫護人員則會將利尿藥與其它相關藥物聯合使用，並嚴密觀察患者的生命體徵和尿量；有電解質紊亂的患者需要應用利尿劑時，醫生也會特別關注患者電解質的動態變化，透過選擇不同利尿藥物、調整用藥量或療程、同時配合應用其它糾正電解質紊亂的措施。
四、常用利尿藥及其特點
1、主要作用於腎小管髓袢升支髓質部的袢利尿藥
代表藥物：呋塞米（速尿）、布美他尼、托拉塞米等。這類藥物的共同特點是使用後起效快、作用強、維持效應的時間較短，藥物劑型既有注射液又有口服劑，使用快捷方便。是治療急症中應用最多的一類利尿藥。
（1）呋塞米（速尿）：強效利尿藥，使鉀離子、鈉離子和氯離子隨同大量水分快速排出，並有一定促進腎血管擴張和增加腎血流量的作用，且不引起高鈣血癥。靜脈注射呋塞米後最快5分鐘內就有利尿效應，30分鐘~1小時作用最強，一般可維持效應2~4小時；口服呋塞米後一般30分鐘內起效，1~2小時作用達到最強，效應可維持6~8小時。常用於急性心衰及心源性水腫、急性腎功能不全及腎性水腫、肝硬化腹水等，一些周圍性水腫也可應用。但反覆大量使用易造成低鉀血癥、低氯血癥、代謝性鹼中毒、高尿酸血癥、血糖升高等，應用過程需要監測血電解質、尿酸、血糖的動態變化。
（2）布美他尼：主要作用機制、效應等均與呋塞米相似，而其所需的劑量遠小於呋塞米。因此，布美他尼可作為呋塞米治療效果不佳時的替代藥物，適用於一些頑固性水腫、急性肺水腫患者，尤其對於急、慢性腎衰患者的治療效果常可優於呋塞米。此外，布美他尼較呋塞米排出鉀離子的作用相對減弱，因此引起低鉀血癥的機率低於呋塞米。布美他尼應用的其它不良反應也與呋塞米相似。
（3）托拉塞米：儘管基本作用機制與呋塞米和布美他尼相似，但有其自身特點：排鉀作用明顯弱於呋塞米、布美他尼，利尿強度也略弱於布美他尼和呋塞米；藥物半衰期較長，作用維持時間長於呋塞米和布美他尼；對尿酸、血糖和血脂的影響較小，使用的安全性相對高於呋塞米和布美他尼。在急重症的治療中，托拉塞米常用於急性心衰、急性肺水腫、急性腦水腫、急性腎衰、肝硬化腹水、高血壓急症、部分毒物中毒等；但禁用於無尿的嚴重腎衰竭患者（需要透析治療）、肝性腦病等患者。
2、主要作用於腎小管髓袢升支皮質部的利尿藥
代表藥物：氫氯噻嗪（雙克），特點是作用較第一類袢利尿劑略弱，故將其定義為中效利尿藥，在急重症治療中常作為袢利尿藥的補充或維持性治療藥物。
氫氯噻嗪（雙克）僅有口服劑型，口服後約1小時開始起效，2小時左右達到最大效應，作用可維持12~18小時。因此，該藥物一般不作為救治急重症患者的首選藥物，而常作為維持性治療的藥物，可用於各類水腫（特別是心源性水腫）、與降壓藥聯合治療高血壓病。常見的藥物不良反應主要有低鎂血癥、低鉀血癥、低鈉血癥、高鈣血癥、高尿酸血癥等。
3、主要作用於遠曲小管的利尿藥
代表藥物：螺內酯（安體舒通）、氨苯蝶啶等。特點是利尿作用較弱，起效較慢，一般與前兩類藥物聯合應用以加強協同作用；由於這類藥物具有減少鉀離子排出的效應（“保鉀利尿藥”），在急重症治療中常用於那些需要使用利尿劑但同時伴有明顯血鉀濃度降低的患者。本類藥物在與其它含鉀離子的藥物或有血鉀蓄積作用的藥物同時使用時需要注意高鉀血癥的風險。
本文由上海中醫藥大學附屬曙光醫院大內科副主任熊旭東進行科學性把關。
“達醫曉護”供稿
