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引言：
合適的才是最好的，由於發病機制複雜，臨床特點各異，高血壓治療也要看人下菜碟。高血壓患者中，無論是伴心率增快（交感神經過度啟用），抑或合併冠心病者均為數眾多，而這兩類人群在治療上的一大共同點即均以β受體阻滯劑（BB）為基礎藥物。目前BB+鈣通道阻滯劑（CCB）長效單片複方製劑（SPC）已在我國上市，為需要BB治療的高血壓人群提供了全新選擇。在2022年1月20日舉辦的“雲端連線大咖談”第五場活動中，中國高血壓專家對其適用人群及臨床獲益進行了深入探討。
本次大咖連線由哈爾濱醫科大學附屬第四醫院楊茂教授主持，特邀嘉賓包括新疆維吾爾自治區人民醫院高血壓診療中心主任李南方教授以及大連醫科大學附屬第一醫院心血管病醫院高血壓及心衰中心主任姜一農教授。
左→右：姜一農教授、李南方教授、楊茂教授
一 從現狀到挑戰：高血壓合併交感神經過度
啟用、冠心病臨床常見，聯合降壓亟需改善
楊茂教授介紹，根據《中國心血管健康與疾病報告2020》，推算我國心血管病現患人數3.3億，其中高血壓患病人數最多，高達2.45億，且患病率總體呈上升趨勢，但控制情況不容樂觀[1]。如何改善高血壓防控現狀，成為擺在廣大心血管醫生面前的一大難題。
我國高血壓特點：患病人數多而控制率低，
常伴心率增快，合併冠心病臨床常見
姜一農教授指出，高血壓是我國心腦血管疾病的第一大危險因素，患病人數多，但控制率僅16.8%，每年高血壓死亡人數約254萬，醫療負擔沉重[1]。而且，我國高血壓有著越來越年輕化的趨勢，這與社會經濟飛速發展、壓力增加因素等有關。一項大樣本調查納入逾11萬例高血壓患者，結果顯示我國高血壓人群的平均靜息心率達76.6次/分，38.2%無合併症的高血壓患者心率≥80次/分[2]，提示相當比例的高血壓人群存在交感神經過度啟用。
在合併症方面，臨床上常見高血壓與冠心病相伴存在。研究顯示，我國高血壓患者中14.1%合併冠心病[3]，冠心病患者中近半數（46.4%）合併高血壓[4]，在初次心梗發作的患者中合併高血壓者高達69%[5]。
聯合治療挑戰：
提高治療依從性是實現血壓達標的關鍵
李南方教授分析了我國高血壓控制情況不太理想的原因。她認為，治療依從性、生活方式、病因以及降壓藥物等因素均可能影響血壓達標。臨床實踐中，大部分高血壓患者需要聯合用藥才能實現血壓達標，但多藥聯合也會帶來依從性下降的弊端。研究表明，依從性與用藥數量及用藥次數成反比。一項全球性調查顯示，72%醫生認為已接受治療的患者血壓不達標是源於依從性差[6]。系統綜述與薈萃分析結果顯示，在血壓控制不佳的患者中，83.7%依從性差[7]。這些資料一致表明，保障良好的服藥依從性是助力實現血壓達標的關鍵。而SPC在降低服藥繁瑣性、改善依從性方面無疑是一大利器。
二 從指南到應用：
BB+CCB的SPC製劑是最佳化聯合方案
最佳化聯合：SPC是起始聯合優選，
BB+CCB機制互補帶來更多獲益
姜一農教授強調，最新中外高血壓指南一致推薦起始聯合治療，優選SPC。相比單藥治療或序貫聯合治療，起始聯合治療可更顯著降低血壓，提高達標率。但如前所述的依從性問題必須高度重視，因高血壓需長期甚至終生服藥，簡化藥物管理非常重要。多項研究證實，與自由聯合相比，SPC不僅顯著提高患者依從性21%[8]，顯著提高無不良心血管事件率17%[9]，還可顯著降低患者治療費用[9]，這可能得益於藥費本身以及心血管事件相關醫療費用的減少。
李南方教授認為，中國高血壓指南推薦BB+CCB為最佳化聯合方案之一。主要是由於BB和CCB的降壓機制互補，透過抑制交感神經系統（SNS）過度興奮、間接影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）以及舒張外周動脈血管的三重機制，來協同降低血壓和提供心臟保護。而且，BB+CCB還可相互抵消副作用，CCB擴張外周血管作用可能引起心率增快，BB則可減慢心率；而BB有可能導致外周血管收縮，CCB則可抵消這一副作用。有研究結果表明，CCB聯合BB不僅可有效控制血壓和心率[10]，而且心血管獲益與CCB聯合利尿劑或ARB相當[11]。
指南推薦：BB+CCB SPC可作為高血壓
合併高交感、冠心病患者的優選方案
姜一農教授認為，從高交感人群的主要特點來看，其治療應同時兼顧降低外周阻力、降低心輸出量和降低心率的多重需求。BB+CCB可全面控制血壓和心率，是國內外指南推薦用於交感神經過度啟用/心率增快高血壓患者的主流聯合方案。楊茂教授補充道，近年來中青年高血壓患病率不斷攀升，成為臨床高血壓的後備軍，也是高交感高血壓的主要人群，對這類患者而言，BB+CCB SPC的上市無疑是個福音。
李南方教授強調，BB作為冠心病基石用藥毋庸置疑，我國合併冠心病的高血壓人群龐大，治療需兼顧血壓、心率和心臟保護。對於這些患者，無論是高血壓指南還是冠心病指南，BB+CCB均是一致推薦的優選治療方案。
三 最適人群：比索洛爾氨氯地平片
臨床應用獲益佳、前景好
高血壓合併高交感患者：
比索洛爾氨氯地平片的治療獲益
目前，抗高血壓新藥比索洛爾氨氯地平片（康忻安）是我國唯一上市的BB+CCB長效SPC，並已在全球40餘個國家上市，積累了大量研究證據和使用經驗。
姜一農教授闡述了該藥的多重獲益：在療效方面，與單藥或自由聯合相比，比索洛爾氨氯地平片可更顯著地降低血壓和心率[12,13]。倒夜班的高血壓患者易處於交感持續興奮狀態，對於這類人群，應用比索洛爾氨氯地平片可有效改善其血壓，並能改善心肌結構及功能，提供心臟保護作用[14]。在依從性方面，比索洛爾氨氯地平片依從性優秀/良好率高達98%[13]。在安全性方面，比索洛爾氨氯地平片安全性良好，報告的不良事件發生率僅0.7%[13]。
高血壓合併冠心病患者：
比索洛爾氨氯地平片的臨床優勢
李南方教授強調，氨氯地平和比索洛爾的心血管保護作用已被證實，兩者均可降低心血管事件風險及死亡率。有藥動學研究顯示，比索洛爾氨氯地平片與其組分自由聯合具有生物等效性[15]。對於單藥不達標的高血壓患者，比索洛爾氨氯地平片的達標率可達87.8%[12]。研究表明，比索洛爾氨氯地平片可顯著降低缺血性心臟病患者血壓和心率，改善缺血癥狀，每日缺血發作次數減幅達54.8%[16]。
未來可期：
比索洛爾氨氯地平片的應用前景
姜一農教授和李南方教授一致認為，基於作用機制及藥理特點，比索洛爾氨氯地平片作為BB+CCB的組合，特別適用於伴有交感神經過度啟用（心率增快）、合併冠心病的高血壓患者，具有良好的臨床應用前景，也希望今後能積累更多中國人群的循證醫學證據。
四
結語
楊茂教授最後總結，我國高血壓患病人數多，其中伴有交感神經過度啟用、合併冠心病者臨床常見，但控制率低，聯合治療面臨較大挑戰，其中服藥依從性差是重要因素之一。BB+CCB SPC是指南推薦的最佳化聯合方案，比索洛爾氨氯地平片（康忻安）作為目前我國唯一上市的BB+CCB長效SPC為臨床治療提供了全新選擇，對於高交感/心率增加、合併冠心病等高血壓患者臨床價值凸顯，不僅可實現血壓和心率雙控制，而且提供心臟保護，安全性高，同時簡化治療、提高依從性，臨床前景樂觀。
參考文獻
（上下滑動可檢視）
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（來源：《國際迴圈》編輯部）
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