醫脈通編輯整理，未經授權請勿轉載。
狼瘡腎炎（LN）是系統性紅斑狼瘡（SLE）引起的腎臟損害。約50%的SLE患者有腎損害的臨床表現，而腎組織病理檢查發現腎臟病變者可達90%。儘管在藥物和非藥物治療均有很大改善的今天，仍有5%-20%的LN患者在確診LN後10年內進展為終末期腎病。狼瘡腎炎是我國終末期腎病的常見病因之一。
LN的主要治療目標是預防腎功能惡化。在LN的診療過程中，腎活檢不僅是診斷狼瘡腎炎最可靠的標準，也在疾病分型、指導治療選擇及判斷預後中發揮重要作用。
診斷LN“最可靠”的檢查
根據美國風溼病學會（ACR）1997年推薦的分類標準，狼瘡腎炎是指SLE患者出現持續性蛋白尿（24h尿蛋白>0.5g，或尿蛋白>3+）；或尿液中出現細胞管型，包括由紅細胞、血紅蛋白、腎小管上皮細胞等形成的管型或混合管型。
2012年ACR針對狼瘡腎炎的診斷標準作修改，明確指出，腎組織活檢顯示符合狼瘡腎炎病理改變的免疫複合物性腎小球腎炎，是診斷狼瘡腎炎最可靠的標準。
進行LN的臨床分型
狼瘡腎炎的臨床表現輕重不一，腎臟病理表現亦多樣化，病變輕者僅出現腎小球輕微病變，重者可表現為瀰漫增生，甚至新月體性腎炎。病理型別是狼瘡腎炎治療方案選擇的基礎。
對初診狼瘡腎炎患者，尤其是持續性尿蛋白≥1.0g/24h（或尿蛋白≥0.5g/24h伴有血尿和/或管型尿）和/或不明原因GFR下降者，均推薦行腎組織活檢以明確病理型別。
對頑固性狼瘡腎炎（活動性狼瘡腎炎接受初始免疫抑制治療後腎損害加重或誘導緩解治療6個月無效）、狼瘡腎炎復發並懷疑腎臟病理型別發生轉換、或不能確定腎損害是活動性還是慢性病變所致時，應考慮重複行腎組織活檢。
指導疾病管理和判斷預後
基線腎活檢是LN診斷和分類必不可少的檢查，然而在LN的疾病管理期間，重複腎組織活檢的作用存在爭議。目前來看，關於LN緩解的定義，主要基於蛋白尿等實驗室指標。
歐洲抗風溼病聯盟/歐洲腎臟協會和歐洲透析與移植協會制定的狼瘡腎炎治療指南中提出，狼瘡腎炎誘導緩解治療的目標為開始治療3個月內尿蛋白至少減少25%，6個月時尿蛋白減少50%以上，12個月時隨機尿UPCR<500mg/g。完全緩解的標準為尿蛋白<0.5g/24h或隨機尿UPCR<500mg/g。
近期的研究表明，蛋白尿的早期減少預示著良好的長期腎臟預後；然而，長期預後不良的可靠預測因子尚未確定，而腎組織活檢所提示的資訊或有助於這一判斷。
更具體地說，在重複腎活檢中，NIH活性指數評分>3與腎炎發作相關；NIH慢性指數評分>3與長期的腎功能惡化相關。
LN的臨床管理中，重複腎活檢的潛在作用還包括：
- 1.評估誘導期的疾病活動度，並指導隨後的治療方案；
- 2.評估治療應答，從而相應地調整免疫抑制治療；
- 3.評估疑似復發的情況或評估是否停止免疫抑制治療；
- 4.評估不可逆的慢性損傷，如腎小球硬化、小管萎縮或慢性血管改變等。
為了探究重複腎活檢提示的組織病理學資訊是否會導致治療改變，從而有利於長期腎臟預後和腎功能的儲存，有學者設計開展了一項多中心、多國家的前瞻性研究——ReBioLup，旨在推動這一課題的進展，以改善這一複雜的SLE患者亞群的腎臟功能和患者的生存情況。
LN的管理策略
LN的嚴重程度和治療方法的選擇不僅取決於免疫複合物介導的腎損傷，還取決於多種其他致病因素。包括病理分型、腎外疾病、免疫抑制劑引起的腎和腎外毒性以及相關的共病。
LN患者有發生多種疾病的高風險，例如心血管疾病、感染、卵巢衰竭和骨質疏鬆症等。基於此，臨床管理不僅要考慮使用他汀類藥物的必要性、血栓一級和二級預防的重要性，還應注意抗骨質疏鬆治療、抗血小板或抗凝治療等。
此外，重要的是，相比於普通人群，LN患者的生活質量嚴重受損，不僅是因為腎臟損傷，還與使用免疫抑制劑和糖皮質激素的副作用，以及社會經濟負擔有關。因此，LN的藥物和非藥物管理也應著眼於改善患者的生理、心理和社會生活質量。
參考文獻：
1.張輝,楊念生,魯靜,等. 狼瘡腎炎診療規範[J]. 中華內科雜誌,2021(9). DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20210609-00410.
2.Parodis I, Tamirou F, Houssiau FA. Treat-to-Target in Lupus Nephritis. What is the Role of the Repeat Kidney Biopsy? Arch Immunol Ther Exp (Warsz). 2022 Feb 11;70(1):8. doi: 10.1007/s00005-022-00646-9. PMID: 35147824.
