作者：醫法匯
案情簡介
患者龐先生（62歲）因肛門墜脹伴便血1月餘入住市醫院外科，入院診斷：直腸肛管惡性腫瘤、高血壓。入院後患者在全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術（L-APR術）＋腹腔廣泛粘連分解術＋腹腔惡性腫瘤特殊治療術。術中因骶前滲血給予止血棉併紗條5根壓迫止血。病理示（直腸）浸潤潰瘍型管狀腺癌，高-中分化，腫瘤大小4cm×3.5cm×1.5cm，侵犯腸壁深肌層。直腸旁淋巴結1／12癌轉移。術後一週，患者會陰部傷口疼痛明顯，治療期間兩次發燒到39℃，治療一個月後出院。出院診斷：直腸肛管惡性腫瘤（T2N1M0）。
出院半年後，患者再次入住市醫院外科，入院查體示肛門傷口有少量血水樣分泌物。盆腔增強CT示直腸癌術後，骶前軟組織增厚伴不均勻強化，腫瘤轉移或復發不除外。腸鏡示直腸術後，人工肛門，餘結腸未見異常。此後一年間，患者數次到市醫院門診，開具中藥。
一年後，患者因肛門反覆腫痛到省醫院就診，行直腸肛門周圍膿腫切開排膿術；5個月後再次入住省醫院，入院診斷，盆腔腫物、直腸惡性腫瘤。全麻下行會陰部異物取出術＋肛門周圍組織切除術。據手術記錄，原會陰部切口處可見腫塊膨出，予以切除送病理；原會陰部切口處可見壞死組織，予以區域性清創發現切口內有完整的大紗布一塊，予以完整取出。術中病理示炎性壞死滲出物中見腺癌組織。術後病理示纖維結締組織內見腺癌浸潤伴大片壞死及化膿性炎症，結合免疫酶標符合直腸腺癌轉移／浸潤。患者出院7個月後死亡，未做屍檢。
家屬認為，市醫院將紗布遺留在患者體內致使患者病情加重死亡，訴訟至法院要求市醫院賠償各項損失共計88萬餘元。
法院審理
醫學會鑑定意見認為，醫方術後處置有過失：根據手術記錄，術中因骶前滲血醫方給予止血棉併紗條5根壓迫止血。醫方術後換藥過程未詳細描述取出留置填塞物的數量。盆腔增強CT示直腸術後，骶前軟組織增厚伴不均勻強化，可見高密度影伴多發小氣腔，提示異物殘留不能除外。此時為直腸癌手術後半年，且患者傷口長時間未愈，醫方應給予重視並進一步檢查以明確區域性病變性質。直至一年半後外院會陰部傷口清創手術中發現異物（大紗布一塊）。根據患者臨床病程，考慮系市醫院在會陰部操作過程中殘留紗布所致。醫方在醫療過程中殘留紗布，與患者直腸癌術後會陰部傷口遷延不愈有因果關係。由於患者會陰部傷口遷延不愈，在一定程度上影響了腫瘤的規範治療。醫方的過錯也與患者死亡（生存期縮短）存在一定的因果關係。參照《醫療事故分級標準（試行）》，患者的人身損害等級為一級甲等，醫方的責任程度為次要責任。
一審法院認為，依據鑑定意見，市醫院在醫療活動中存在紗布殘留，影響腫瘤規範治療的醫療過錯，與患者死亡的人身損害結果存在一定的因果關係，判定市醫院按照40％的比例承擔醫療損害賠償責任，判決賠償患方醫療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等各項損失共計56萬餘元。
市醫院不服提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。
法律簡析
患者安全事關人民群眾生命和健康，是醫療管理的核心，也是健康中國建設、深化醫藥衛生體制改革各項工作順利推進的重要基礎。手術後體內異物遺留後果嚴重，金屬器械等可以透過透視、X線檢查確定，而紗布遺留卻不能及時發現和診斷，往往患者臨床症狀嚴重而無法確認，剖腹探查時才發現體內遺留紗布，給患者帶來極大的痛苦和經濟損失，甚至因此而處理不當引起患者死亡。為保障醫療質量和醫療安全，國家相關主管部門制定了多部法律法規及行業規範。隨著醫療質量制度的不斷完善，因手術後體內遺留異物，進而引起感染、粘連、瘻道形成等情形，甚至導致死亡引起的醫療糾紛大幅減少。
手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。患者離開手術室前需要上述三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查面板完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。而且住院患者的《手術安全核查表》應當歸入病歷中進行保管，手術安全核查制度也是十八項醫療質量安全核心制度之一，作為醫療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程，從而提高醫療質量，保護患者安全。
本案中，取出的異物位於患者會陰部，醫方的手術記錄記載“術中因骶前滲血給予止血棉併紗條5根壓迫止血”，鑑定機構據此認定該異物為醫方手術時遺留的紗布。實踐中醫療機構利用紗布壓迫進行止血在臨床上應用比較廣泛，但一般需在手術後24-48小時取出。此時醫務人員要盡到高度注意義務，與患者或親屬做好溝通與告知，待患者出血情況改善後及時將紗布取出，避免遺留物給患者造成二次傷害。本案患者直腸癌手術後半年，傷口長時間未愈，盆腔增強CT示骶前軟組織增厚伴不均勻強化，可見高密度影伴多發小氣腔，醫方並未給予重視並進一步檢查以明確區域性病變性質，造成患者損害，並因此承擔了相應的賠償責任。
醫療損害責任糾紛案件所涉及的醫療行為是一個專業性非常強的專門性科學問題，患方往往難以舉證證明醫方的醫療行為是否存在過錯，審判實踐中往往需要委託第三方司法鑑定機構進行鑑定，透過鑑定來完成舉證責任。目前承擔醫療損害鑑定的機構有司法鑑定機構和醫學會兩種，與全國大部分地區不同的是，上海地區的法院除了雙方當事人協商一致以外，均由法院依職權委託醫學會組織專家進行鑑定，醫學會認為無法鑑定，法院才會依據《人民法院對外委託司法鑑定管理規定》另行委託具有資質的司法鑑定機構組織鑑定。2021年底，上海市高階人民法院印發《關於進一步推進全市法院醫療損害鑑定工作的意見》，明確了推進全市醫療糾紛醫療損害鑑定工作應堅持“醫學會鑑定與司法鑑定並重、本市醫療司法鑑定機構與蘇、浙司法鑑定機構並行、加強醫療司法鑑定機構統一歸口管理與加強醫療糾紛案件審判管理並舉”的原則。加強與市衛健委，市、區醫學會工作對接，繼續發揮市、區醫學會醫療損害鑑定的重要主體作用。由此，上海市在實現醫學會鑑定與司法鑑定機構鑑定的“並軌制”的目標上，依然是以開展醫學會醫療損害鑑定為主。
手術物品清點和手術安全核查是保證手術安全的重要措施，是手術室最基本和最重要的制度之一,規範進行手術物品清點是杜絕手術品遺留病人體內的保證。對未按規定製定和實施醫療質量安全管理制度造成患者人身損害，除了承擔民事賠償責任之外，情節嚴重的，衛生行政部門還會對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執業活動；構成犯罪的，依法追究刑事責任。因此，落實手術前安全核查制度，不但可以有效降低手術錯誤率，預防並減少醫療糾紛的發生，更是對患者、對醫務人員自身安全的有效保障。
（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均採用化名）
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