研究背景
決策規則，經常用於指導成本效益分析的解釋。儘管決策規則不太可能演變成醫療資源分配的唯一決策標準，但越來越多棘手的分配決策可能會迫使決策規則具有明顯的有效性。而且，決策規則必須反映社會為健康福利支付的意願，既不應過於嚴格，也不應過分包容。
由於更復雜的解釋方法更復雜，而且通常需要無法獲得的資料，我們通常呼叫簡單的決策規則，如每QALY 5萬美元，或3倍國內生產總值每殘疾調整生命年。然而，這些簡單的決策規則幾乎沒有理論或經驗基礎，並沒有經過定期更新，許多研究人員對這一規則的科學基礎提出了質疑。
研究人員長期以來一直呼籲進行更多的研究，以改善決策規則的方法學基礎。然而，已發表的報告都有顯著的侷限性，而且他們的結果也有巨大的差異，因此都無法產生巨大的政策影響。
本文旨在利用兩種不同的方法來估計社會為醫療保健支付的意願，對美國的成本效益決策規則做出推斷。
研究方法
估計1950和2003年現代醫療保健的成本效益增量並進行對比(按年齡分層)以推斷決策規則的下限。估計健康保健對改進死亡率的影響，量化現代醫療保健的成本效益增量，比較兩個時期的成本和收益。
估算無補貼健康保險相對於無健康保險的非老年人(21-64歲)自付的增量成本效益以推斷決策規則的上界。分別估計無僱主補貼的健康保險的收益和成本，量化無補貼醫療保險的增量成本收益。
研究結果
我們估計，在1950年至2003年期間，"現代"保健為死亡率下降作出了53%的貢獻，使預期壽命增加了4.7年，並使終生保健費用增加了45.2萬。貼現後，現代保健使預期壽命增加了0.65歲，費用增加了11.8 萬美元。
非老年人購買健康保險使得他們的1年死亡率降低了17%(從0.368%降低到0.307%)，對應的成本為$3383。該死亡率的降低使他們的預期壽命增加了0.021歲(折現後為0.013歲)。
我們的基本案例分析表明，成本效益決策規則的合理下限和上限分別為18.3和26.4萬美元每QALY。
敏感性分析
- 選取儘可能早的年齡分佈使得下限估計下降到每QALY 13.7萬美元。在儘可能晚的年齡分佈使得下限估計增加到每QALY25.3萬美元。
- 將年齡分佈限制在成年人時，下限估計下降到每QALY9.5萬美元。
- 使用更保守的未投保死亡率將上限估計降低到每QALY 17.8萬美元。
- 對於成本和收益都不考慮貼現會使估計下限和上限分別下降到每QALY9.6萬美元和每QALY18.2萬美元。
- 基於對生命質量效益的樂觀假設，估計下限和上限分別為每QALY 10.9萬美元和每QALY 11.3萬美元。在悲觀假設下，估計下限和上限分別為每QALY 20.4萬美元和每QALY 29.7萬美元。
研究討論
- 我們的結果可能會因個人的觀點而有所不同，但無論從何種角度來看，我們的結果都表明每QALY 5萬美元的成本效益決策規則極不可能與社會偏好相一致。
- 我們的合理範圍的下限(每QALY節省10.9萬美元)與通脹調整後5萬美元每QALY決策規則(每QALY節省12.1萬美元)或WHO規定的三倍GDP的決策規則(每QALY節省11.3萬美元)相似，我們合理範圍的上限(每QALY節省29.7萬美元)與已提議作為備選決策規則的最高數字(每QALY節省26.5 萬美元)相似。儘管這個範圍的實質性寬度可能限制了其臨床價值，但可以用於分類依據。
- 如果整體應用一種名義上較高(即包容性更強)的成本效益規則，並不一定會增加總醫療費用，因為許多普通保醫療服務的成本效益可能達不到這個範圍。
研究限制
- 第一種方法的有效性基於社會願意為包括現代醫療在內的進步買單的推論。儘管這一推論與當前的支出一致，但並未得到證實。
- 第二種方法的有效性基於沒有醫療保險補貼的個人的偏好與一般人口的偏好相似的假設。這可能是合理的，因為沒有補貼的醫療保險往往反映僱主的偏好，而不是個人的偏好。
- 雖然沒有補貼保險的個人在許多重要方面與一般人不同(收入、民族/種族、健康狀況)，但都不會削弱我們分析的正確性。
- 我們研究的有效性受到個人對醫療保健和醫療保險的成本和效益預期的準確性的影響。但以往的研究不僅在預測準確性方面有類似的限制，而且在僅基於健康相關的估值做不明顯涉及健康假設的決定時具有更大的潛在限制。
研究結論
我們認為，當前每QALY 5萬美元的決策規則與在美國社會不一致。如果必須要使用一個成本效益決策規則，10萬到30萬美元每QALY可能與整體消費行為更一致。
同時，任何決策規則都應該是隨社會財富、偏好、在醫療上的總花費變動的，而不是固定不變的。
儘管決策規則的力度應該更多地取決於是否可被執行而不是歧視一個決策的正確與否，但這並不代表5萬美元每QALY的規則可以被接受。
參考文獻：
[1] Braithwaite R S , Meltzer D O , King J T , et al. What Does the Value of Modern Medicine Say about the $50,000 per Quality-Adjusted Life-Year Decision Rule?[J]. Medical Care, 2008, 46(4):349-356.
MEWS健康預期壽命與疾病負擔研究院（Health Life Expectancy and Disease Burden Academy），本系列著重挖掘人類健康狀況與預期壽命的關係，衡量疾病負擔與健康損失，尋找合理有效的評價方法，與行業一起共同探尋更最佳化的健康管理方案。
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