子宮頸原位腺癌診斷與管理的中國專家共識（2021年版）

隨著子宮頸癌、子宮頸病變的規範篩查與診治，以及人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）疫苗預防接種的宣教和啟動，子宮頸鱗狀細胞癌在子宮頸惡性腫瘤所佔比例呈下降趨勢，而子宮頸腺病變包括原位腺癌（adenocar-cinoma in situ，AIS）的發病比率逐漸增加。子宮頸AIS侷限於子宮頸管黏膜及黏膜腺體，是子宮頸腺癌（endocervical ade-nocarcinoma，ECA）的前驅病變，絕大多數子宮頸AIS與HPV感染密切相關。子宮頸AIS病灶隱匿，呈多灶性和跳躍性，活檢取材相對困難，常規臨床檢查手段敏感度不高，容易出現漏診及誤診；治療方案也面臨諸多的困難與挑戰。為此，中國醫師協會婦產科醫師分會婦科腫瘤專業委員會（學組）向陽教授等人組織婦科腫瘤領域專家制定本共識，以期為子宮頸AIS的診斷與治療提供合理化建議和參考。

推薦級別及代表意義見表1。

要點內容

一、臨床病理特點

子宮頸AIS常缺乏典型的臨床表現，少數表現為異常陰道流血或排液；甚至缺乏特異性體徵，僅少數患者表現為子宮頸淺表糜爛樣改變。病灶通常鄰近轉化區，約1/3的病灶隱匿於子宮頸管內，尤甚者可深達30mm；部分患者病灶呈跳躍性、多灶性，常規“三階梯”檢查不易早期發現，容易誤診或漏診，個別情況下診斷性子宮頸錐切術後才得以確診。

二、高危因素

HPV感染與子宮頸AIS發病密切相關，93.9%的子宮頸AIS呈HPV陽性表達，其中高危型HPV感染率為80.4%。HPV18DNA檢出率約佔50%，高於HPV16檢出率40%~50%。器官移植、風溼免疫性疾病、免疫抑制劑、吸菸等增加HPV感染及子宮頸AIS的風險。另外，長期服用口服避孕藥會增加HPV感染的機率，也與子宮頸AIS的發生有關。

三、診斷

薄層液基細胞學檢查（TCT）和HPV聯合檢測是子宮頸AIS的初始篩查方法。TCT診斷為非典型腺細胞（AGC）提示炎症反應性改變或原位腺癌可能，根據AGC細胞病理學分為4類：（1）非典型腺細胞，不能明確意義（AGCNOS）。（2）非典型腺細胞，傾向於腫瘤型（AGC-FN）。（3）子宮頸管AIS。（4）腺癌（adenocarcinoma，AC）。經細胞學診斷子宮頸AIS的靈敏度為50%~69%，準確性為50%，假陰性率高達3.8%~11.7%，單一透過細胞學檢查結果容易導致子宮頸AIS的漏診。

子宮頸AIS與HPV感染密切相關，HPV檢測有助於預測細胞學診斷為AGC發生高級別子宮頸腫瘤的風險。hrHPV-DNA檢測對高級別鱗狀上皮病變診斷的敏感度為95%，較細胞學檢查更為敏感。可作為篩查子宮頸AIS的有效輔助手段。鑑於78%的子宮頸AIS或ECA呈HPV和細胞學檢查雙陽性結果，HPV和細胞學聯合檢測是篩查和診斷子宮頸AIS更為準確的方法。

子宮頸細胞學檢查結果為AGC伴HPV16/18陽性、其他型別高危HPV陽性和無明確診斷意義的不典型鱗狀細胞（ACS-US）或更嚴重級別時，應進行充分陰道鏡評估、活檢和子宮頸管取樣（endocervical sampling）。

子宮頸管取樣包括子宮頸管搔刮（endocervical curet-tage，ECC）和子宮頸細胞刷（endocervical brush，ECB）2種技術。陰道鏡活檢時多采用ECC，可幫助診斷不典型增生，提高特異度。陰道鏡下活檢聯合ECC，較單一陰道鏡指導下子宮頸活檢診斷子宮頸AIS的敏感度大大升高。然而鑑於ECC送病理檢查的樣本需求量多，容易出現取材不足的侷限，推薦陰道鏡活檢時以ECB取代ECC。由於目前ECB在國內尚未普及，臨床評估採用ECC或ECB均可。

子宮頸AIS的最終診斷還需依賴於診斷性錐切結果。疑診為子宮頸AIS而行診斷性錐切術的指徵：（1）子宮頸活檢診斷為AIS。（2）子宮頸活檢取樣陰性，但細胞學為AIS或者AGC-FN。（3）多次細胞學檢查為AGC，但活檢結果陰性。（4）ECC提示AGC但活檢結果陰性。

對於高度懷疑或已確診為子宮頸AIS的患者，需進一步完善影像學如盆腔超聲、盆腔增強MRI等檢查，以排除ECA的可能。

四、治療

1、子宮頸錐切術：無論是否保留生育功能，子宮頸錐切術是擬診或已確診子宮頸AIS的首選診斷或（及）治療方式。診斷性子宮頸錐切術包括冷刀錐切術（cold knife con⁃ization，CKC）與環形電切除術（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）。

子宮頸AIS錐切術需注意以下幾點：（1）保持切除標本的完整性，避免標本碎片化。當選擇LEEP時，保證一次環切獲取足夠的標本。忌頂帽式LEEP手術（top-hatLEEP）。（2）錐切標本大小與深度需綜合患者年齡、產次、生育意願、陰道鏡結果、子宮頸大小與形狀、轉化區位置，制訂個體化臨床決策。（3）結合ECC或ECB評估切緣。推薦錐切手術中行ECC，具備條件時ECB仍是預測術後子宮頸管病變殘留的有效方法。推薦所有子宮頸錐切術診斷或治療的子宮頸AIS患者，手術應充分評估切緣狀態及行子宮頸管取樣（ECC或ECB）。

子宮頸AIS錐切術的基本要求是切緣陰性。對於保留生育功能的患者，在告知相應風險並知情同意後，可按照上述病理學標準行治療性子宮頸錐切術，並嚴密隨訪。初次錐切術後切緣陽性，有強烈保留生育功能意願的患者，可進行二次錐切手術。二次錐切切緣陰性，可保留生育功能，遵循規範需嚴密隨訪。二次或多次錐切手術的子宮頸AIS患者，若錐切標本切緣病理診斷仍為陽性時，推薦行改良廣泛子宮切除術或筋膜外全子宮切除術，並依據術前影像學評估及術中探查，進行前哨淋巴結取樣活檢。

2、子宮切除術：子宮切除術是無生育要求子宮頸AIS患者錐切術後的首選治療方式。手術時機強調個體化選擇，一般術後4周以上較為安全合理，可降低手術期發熱、組織水腫、感染等併發症的發生率。對於二次或多次錐切切緣仍陽性患者，推薦行筋膜外全子宮切除術或改良廣泛子宮切除術，同時評估淋巴結狀態。

五、妊娠期子宮頸原位腺癌

1、妊娠期子宮頸AIS的診斷：未規範篩查或需要再次篩查子宮頸癌的女性，第一次孕期檢查時行HPV聯合細胞學篩查。當細胞學檢查提示AGC及以上者應轉診陰道鏡，忌行ECC。陰道鏡下結果輕度異常者，建議在孕後6周行HPV聯合細胞學檢測。陰道鏡下結果異常，或陰道鏡結果正常，細胞學提示AGC及以上合併高危HPV感染的患者應在陰道鏡下隨機多點活檢。

2、妊娠期子宮頸AIS的處理原則：無繼續妊娠意願者，終止妊娠後，治療方式同非妊娠子宮頸AIS。有保留胎兒意願的患者，若無臨床證據懷疑有浸潤性腺癌，應每3個月行陰道鏡檢查，禁行ECC。產後6～8周行錐切手術以明確診斷。高度懷疑有浸潤癌者，妊娠期間可行錐切手術，排除浸潤癌，最佳時間為孕14～20周，同時行子宮頸環扎術，以期延長孕周，降低早產率、剖宮產率與新生兒低體重率。若病理確診浸潤性腺癌，則應根據臨床分期、腫瘤大小、繼續妊娠意願與孕周等實際情況進行個體化治療。

六、預後與隨訪

明確診斷為子宮頸AIS的患者行錐切或子宮切除術後，均強調嚴密隨訪，告知術後病灶殘留與疾病復發的風險，長期隨訪應堅持至少20～25年。隨訪內容包括TCT、HPV，影像學檢查如盆腔超聲、盆腔增強MRI等，以除外浸潤癌及復發。同時關注早期子宮頸癌復發的症狀，如接觸性出血、陰道異常流血及白帶異常等。

1、子宮頸錐切術後的隨訪與管理：治療後每6個月複查1次細胞學聯合HPV及影像學檢查，如果發現異常應行陰道鏡活檢和ECC或ECB。若結果異常時行陰道鏡檢查及ECC，若結果均為陰性，則可將隨訪時間調整為1年1次。保留生育功能者，完成生育後可選擇子宮切除術，若有強烈保留子宮的意願，則須按照風險分層管理原則檢測，尤其是HPV陰性時，可以考慮保留子宮，但需終生監測。

2、子宮切除術後的隨訪與管理：全子宮頸切除術後需長期和密切隨訪，隨訪時間建議至少持續20～25年以上。術後2年內每6個月複查1次細胞學聯合HPV及影像學檢查，若結果異常應及時轉診陰道鏡；若結果均為陰性，則調整為每年1次隨訪。

七、小結

1、HPV和細胞學聯合檢測有助於AIS的早期診斷。細胞學AGC伴HPV16/18陽性、其他型別高危HPV陽性伴有ACS-US或更嚴重的情況，轉診陰道鏡活檢和子宮頸管取樣（推薦級別2A類）。

2、診斷性錐切術的指徵：①子宮頸活檢診斷為AIS；②子宮頸活檢取樣陰性，但細胞學檢查顯示AIS或者AGC-FN；③多次細胞學檢查為AGC但活檢結果陰性；④ECC結果提示AGC但活檢結果陰性。診斷性錐切術需保持切除標本的完整性，避免標本碎片化（推薦級別1類）。

3、具有生育要求的患者，錐切深度至少為10mm；無生育要求的患者，可以適當增加至18～20mm；絕經的患者錐切深度應達到20～25mm。錐切手術應進行切緣狀態與ECC或ECB評估（推薦級別2A類）。

4、錐切後切緣陰性且無生育要求的子宮頸AIS患者，推薦補充行筋膜外全子宮切除術，二次或多次錐切切緣陽性，推薦行改良廣泛性子宮切除術，同時評估淋巴結狀態（推薦級別2B類）。

5、妊娠期AIS，有繼續妊娠要求時，排除浸潤性癌，每3個月1次陰道鏡檢查，禁行ECC。當高度懷疑浸潤性癌，謹慎行子宮頸錐切手術，同時進行子宮頸環扎術。保留生育功能患者術後6個月行細胞學聯合HPV檢測及影像學檢查，必要時轉診陰道鏡活檢及ECC或ECB。術後3年內應每6個月複查1次，無異常後調整為每年1次（推薦級別2B類）。

6、無論是接受子宮頸錐切術或是子宮切除術的子宮頸AIS患者，強調術後嚴密隨訪，告知術後病灶殘留與疾病復發的風險，長期隨訪應堅持至少20～25年。子宮切除術術後2年內應每6個月行1次細胞學聯合HPV檢測及影像學檢查，之後可調整為每年1次（推薦級別2B類）。

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