概 念
昏迷：指各種病因導致的高階神經中樞結構與功能活動（意識、感覺和運動）處於嚴重而廣泛抑制狀態的病理過程，是一種嚴重的意識障礙，表現為部分或全部意識持續中斷或完全喪失，是大腦功能衰竭的主要表現之一。
意識障礙：是中樞神經系統對內外刺激做出有意義應答反應能力的減退或消失，而昏迷屬於嚴重意識障礙的一種。
昏迷的病因
(1)顱內疾病：
①腦血管病：腦出血，大面積腦梗死，蛛網膜下腔出血，小腦梗死，腦幹梗死等。
②顱內佔位性病變：腦腫瘤，腦囊腫等。
③顱內感染：腦膿腫，腦膜炎，腦炎，結核性腦膜炎，腦寄生蟲病等。
④顱腦外傷：腦震盪，腦挫裂傷，顱內血腫等。
⑤癲癇：全身性強直痙攣性發作。
(2)顱外疾病(全身性疾病)：
①代謝性腦病：如肝性腦病，肺性腦病，腎性腦病，糖尿病相關性昏迷，低血糖昏迷，胰性腦病，甲亢危象，垂體性昏迷，黏液水腫性昏迷，水電解質紊亂及酸鹼平衡失調等。
②中毒性腦病：如感染中毒性的中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性出血熱、傷寒，藥物中毒，農藥中毒，有害氣體中毒，金屬中毒，動物及植物毒素中毒等。
思維導圖讀懂意識障礙的分類
按照意識的不同可將意識障礙分為兩類：一類以覺醒障礙為主，一類以意識內容障礙為主。
昏迷的分級
1、分級：昏迷按輕重又可分為淺昏迷、中昏迷和深昏迷。
2、昏迷：是嚴重的意識障礙，患者對自身及周圍環境不能認識，對外界刺激反應很差或無反應，無睜眼運動，自發性語言運動，罕見自發性肢體運動，生理反射可正常、減弱或消失，生命體徵可穩定或不穩定。
3、表現:
①淺昏迷表現為意識喪失，對高聲反應及第二訊號系統完全失去反應，對強烈的痛刺激尚可有簡單反應，如壓迫眶上緣可出現表情痛苦及躲避反應。角膜反射，咳嗽反射及吞嚥反射及胰反射等存在，生命體徵穩定。
②中昏迷較淺昏迷重，對疼痛刺激無反應，四肢完全處於癱瘓狀態，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射及吞嚥反射等可存在但明顯減弱，腱反射亢進，病理反射陽性，呼吸、迴圈功能一般尚可。
③深昏迷最重，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射及吞嚥反射等消失，四肢癱瘓，腱反射消失，病理反射消失，生命體徵不穩定，處於瀕死狀態。
昏迷的伴隨症狀
(1)體溫：高熱多見於重症感染，如肺炎、敗血症、腦膜炎等，腦部病損侵及下丘腦體溫調節中樞可出現高熱，多見於腦出血，夏季患者高熱至41℃或以上，在高溫環境下出現者須考慮中暑。體溫過低可見於各種代謝性或中毒性昏迷。
(2)脈搏：脈搏顯著減慢或消失提示阿一斯綜合徵。脈搏增快見於感染、顛茄類和吩噻嗪類等藥物中毒等。
(3)呼吸：明顯減慢見於嗎啡類、巴比妥類等藥物中毒所致的呼吸中樞抑制，腦出血時呼吸深而粗，出現鼾聲，呼氣帶氨臭味見於尿毒症，呼氣帶爛蘋果香味見於糖尿病酸中毒，酒精中毒時呼氣帶濃酒氣味，有機磷中毒時呼氣帶大蒜氣味。
(4)血壓：嚴重高血壓常見於高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、內出血、革蘭陰性桿菌敗血症、慢性腎上腺皮質功能減退症等疾病時血壓常有降低。
(5)面板：面色蒼白見於休克、尿毒症昏迷，面色潮紅見於酒精、顛茄類中毒、中暑等，口唇呈櫻桃紅色須注意一氧化碳中毒。
昏迷患者神經系統檢查意義
臨床醫生對昏迷患者重點檢查內容：① 意識障礙程度；② 眼睛；③ 眼球活動及頭眼反射；④ 眼底；⑤ 呼吸；⑥ 運動功能；⑦ 腦膜刺激徵；⑧感覺檢查；⑨反射檢查等。
（1）意識狀態：見上方意識障礙的分類
（2）眼睛
（3）頭眼反射及-前庭反射
用熱水刺激外耳道進行眼-前庭反射試驗，出現兩眼球強直性同向偏斜提示為大腦半球抑制；反應消失或非同向偏斜提示腦幹損害；反應正常見於心因性假性昏迷。
（4） 眼底
視乳頭水腫可見於顱內佔位性病變，眼底片狀出血見於蛛網膜下腔出血和大量腦出血。
（5）呼吸狀態
陣發性 Cheyne-Stroke 呼吸提示可能為大腦半球病變；不規則呼吸則可能是腦橋或延髓病變；呼吸過頻過緩則見於代謝性腦病。
（6）運動功能
（7） 腦膜刺激徵
（8）感覺
（9）反射檢查
昏迷的伴隨症狀
(1)體溫：高熱多見於重症感染，如肺炎、敗血症、腦膜炎等，腦部病損侵及下丘腦體溫調節中樞可出現高熱，多見於腦出血，夏季患者高熱至41℃或以上，在高溫環境下出現者須考慮中暑。體溫過低可見於各種代謝性或中毒性昏迷。
(2)脈搏：脈搏顯著減慢或消失提示阿一斯綜合徵。脈搏增快見於感染、顛茄類和吩噻嗪類等藥物中毒等。
(3)呼吸：明顯減慢見於嗎啡類、巴比妥類等藥物中毒所致的呼吸中樞抑制，腦出血時呼吸深而粗，出現鼾聲，呼氣帶氨臭味見於尿毒症，呼氣帶爛蘋果香味見於糖尿病酸中毒，酒精中毒時呼氣帶濃酒氣味，有機磷中毒時呼氣帶大蒜氣味。
(4)血壓：嚴重高血壓常見於高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、內出血、革蘭陰性桿菌敗血症、慢性腎上腺皮質功能減退症等疾病時血壓常有降低。
(5)面板：面色蒼白見於休克、尿毒症昏迷，面色潮紅見於酒精、顛茄類中毒、中暑等，口唇呈櫻桃紅色須注意一氧化碳中毒。
GLS昏迷評分
1、GLS昏迷分級量表
睜眼反應
運動反應
語言反應
GCS包括睜眼反應、運動反應和語言反應3個部分，總分最高15分，最低3分。臨床上常用GCS量表對顱腦患者進行分型，其中13～15分為輕型，9～12分為中型，3—8分為重型，GCS<4分表示預後不良。GCS量表因其量化指標少，具有簡單便於記憶的突出優點。
意識水平評估
意識水平的最好評估方式是用AVPU的首字母縮寫作為指導來觀察傷員的反應。
AVPU分別代表：
- 意識清醒（Alert）
- 對聲音刺激有反應（Verbal）
- 對疼痛刺激有反應（Pain）
- 無意識（Unconscious）
1、清醒並與你適當交談的傷員是“意識清醒”的。
2、如果他們不是完全清醒，但仍然可以響應你的口頭指令(如要求他們舉手或移動腳趾)，是“對聲音刺激有反應”的。
3、如果他們對口頭指令沒有反應，但在進行評估/操作時對疼痛有反應，或者當你用指關節摩擦他們的胸骨時，他們會退縮，就是“對疼痛刺激有反應”的。
4、如果他們對疼痛的刺激沒有反應，那麼就是“無意識”的。
機體反應水平RLS
RLS- 1 清醒：神志清楚，沒有反應的延遲。
清醒：定向準確，沒有嗜睡（對於氣管插管的病人，機體沒 有反應遲鈍的跡象）。
RLS- 2 嗜睡：觀察對輕刺激的反應；
嗜睡：病人處於倦睡狀態，表現有反應的延遲。
RLS- 3 意識模糊：對強刺激的反應。
意識模糊：病人被喚醒後，在回答下列三個問題中至少有一個錯誤：1）你叫什麼名字？2）你在什麼地方：3）現在哪年？
RLS- 4 昏迷：能定位疼痛，但不能去除疼痛。
定位疼痛：檢查的身體處於平臥位，雙臂放於身體側面。
1） 按壓乳突的根部，病人的手臂可上抬高於胸部的位置。
2） 按壓指甲，病人能移動另一隻手超越身體的中線。
RLS- 5 昏迷：有躲避疼痛的工作。
躲避疼痛：1）按壓乳突根部，病人轉動面部面向對側；2）按壓指甲，病人雖然不能定為疼痛，但有明顯的縮手動作。
RLS- 6 昏迷：強痛刺激時肢體屈曲（去大腦皮質狀態）。
肢體的屈曲運動：對強痛刺激，腕及肘關節有緩慢而機械屈曲運動，但沒有定位或躲避疼痛的動作。
RLS- 7 昏迷：強痛刺激時肢體背伸（去大腦狀態）。
肢體的背伸運動：對強痛刺激，上肢/或下肢出現強制性的背伸。若既有屈曲，又有背伸，則應記為RLS-6 。
RLS- 8 昏迷：強痛刺激時機體沒有反應 。
強痛刺激沒有反應：重複地給以強痛刺激，病人的上下肢和麵部均沒有任何反應。
昏迷患者對不同程度刺激的反應進行評分(1—8分)：1分為完全清醒，2分為嗜睡，3分為淺昏迷，4—8分為昏迷。
全面無反應性量表FOUR
FOUR有四個主要評估專案：睜眼、運動、腦幹反射和呼吸功能，每個專案滿分為4分，總分16分。FOUR的腦幹反射和呼吸功能比GCS的語言評分預測ICU患者死亡風險更敏感。
總分為0～16分，分數越低，表明死亡和殘疾的可能性越大。
昏迷的評估及處置流程
