朱越 王倩 楊天爽 王茂華 張建友 孫建宏
揚州大學附屬醫院麻醉科 225100
國際麻醉學與復甦雜誌,2021,42(12):1265-1271.
DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210118‑00431
基金專案
臨床試驗註冊：中國臨床試驗註冊中心，ChiCTR2100041759
ORIGINAL ARTICLES
【論著】
本研究旨在探討瑞馬唑侖複合瑞芬太尼在無痛胃鏡檢查中的最佳使用劑量。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入標準：ASA分級Ⅰ‑Ⅱ級、年齡18~65歲、BMI 18~30 kg/m2。排除標準：需進行操作複雜的內鏡診療技術、呼吸道管理困難（改良馬氏評分Ⅳ級）、高血壓未獲滿意控制［SBP≥160 mmHg和（或）DBP≥100 mmHg］、對研究所涉及的藥物過敏、妊娠或哺乳期、嚴重系統性疾病。剔除標準：研究期間出現難以糾正的低氧血癥、劇烈迴圈波動等嚴重併發症。將700例患者按隨機數字表法分為7組：A組（0.2 mg/kg瑞馬唑侖複合0.25 μg/kg瑞芬太尼，100例）、B組（0.3 mg/kg瑞馬唑侖複合0.25 μg/kg瑞芬太尼，100例）、C組（0.4 mg/kg瑞馬唑侖複合0.25 μg/kg瑞芬太尼，100例）、D組（0.2 mg/kg瑞馬唑侖複合0.50 μg/kg瑞芬太尼，100例）、E組（0.3 mg/kg瑞馬唑侖複合0.50 μg/kg瑞芬太尼，100例）、F組（0.4 mg/kg瑞馬唑侖複合0.50 μg/kg瑞芬太尼，100例）、R組（2 mg/kg丙泊酚，99例）。R組1例患者發生嚴重室性心律失常退出研究，故最終共699例患者納入分析。
1.2 麻醉方法
如1.1所述，A組~F組分別靜脈推注不同劑量的瑞馬唑侖和瑞芬太尼，R組靜脈推注2 mg/kg丙泊酚，3種藥物推注時間均為15 s，瑞芬太尼先於瑞馬唑侖推注，兩者間隔30 s。操作醫師及患者對分組不知情。患者入室後開放外周靜脈通路，予以常規心電監護，鼻導管吸氧，左側臥位。給藥結束後1 min內改良警覺/鎮靜評分≤2分即可進行胃鏡檢查操作。若進鏡失敗或胃鏡檢查期間患者改良警覺/鎮靜評分>2分則定義為鎮靜失敗，予以適量丙泊酚補救直至完成檢查。檢查結束後患者進入PACU，記錄患者甦醒時間，甦醒後間隔5 min進行麻醉恢復改良評分，評分>9分即滿足離院標準。
1.3 不良事件及處理
① 呼吸抑制：呼吸頻率100次/min給予艾司洛爾10 mg。③ 心動過緩：心率
1.4 觀察指標
記錄7組患者入室後（T0）、給藥結束後1 min（T1）、胃鏡操作時第1分鐘（T2）、胃鏡操作時第3分鐘（T3）、胃鏡操作時第5分鐘（T4）、離院時（T5）的MAP、心率，記錄7組患者胃鏡檢查操作時間、甦醒時間、離院時間、併發症（呼吸抑制、低氧血癥、低血壓、嗆咳、體動等）發生情況、鎮靜成功率、患者滿意度評分及操作者滿意度評分（總分1~10分，分數越高代表對此次麻醉效果越滿意），分別記錄瑞芬太尼0.25 μg/kg的3組（A組、B組、C組）、瑞芬太尼0.50 μg/kg的3組（D組、E組、F組）、瑞馬唑侖0.2 mg/kg的2組（A組、D組）、瑞馬唑侖0.3 mg/kg的2組（B組、E組）、瑞馬唑侖0.4 mg/kg的2組（C組、F組）呃逆的發生率，分析兩種藥物劑量與呃逆的相關性。
2 結 果
2.1 一般情況比較
7組患者年齡、性別比、BMI比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
2.2 7組患者心率比較
T1時間點：與A組比較，D、E、F組心率減慢（P0.05）。見表1。與A組比較，D、E、F、R組心率下降幅度較大；與B組比較，D、E、F、R組心率下降幅度較大；與C組比較，D、E、F、R組心率下降幅度較大。見圖1。
2.3 7組患者MAP比較
T1時間點：與A組比較，C、D、E、F、R組MAP降低（P0.05）。見表2。與A組比較，F、R組MAP下降幅度較大，與B組比較，F、R組MAP下降幅度較大，與C組比較，F、R組MAP下降幅度較大。見圖2。
2.4 7組患者胃鏡檢查操作時間、甦醒時間、離院時間比較
七組胃鏡檢查操作時間差異無統計學意義（P>0.05）。與A組比較，B、C、D、E、F、R組甦醒時間較長（P
2.5 7組患者併發症發生情況比較
與A組比較，C、D、E、F、R組呼吸抑制發生率較高（P
2.6 7組患者鎮靜成功率比較
A組2例、D組3例、R組7例予以1.0 mg/kg丙泊酚補救，其餘鎮靜失敗患者以0.5 mg/kg丙泊酚補救後獲得滿意的鎮靜程度。與A組比較，C、E、F組鎮靜成功率較高（P
2.7 呃逆發生相關性分析
在不同瑞芬太尼劑量情況下，瑞馬唑侖劑量與呃逆的發生間呈弱正相關（P0.7為強，0.4
2.8 7組患者滿意度及操作者滿意度比較
與A組比較，B、C、D、E、F、R組患者滿意度較高（P
3 討 論
本研究中，T2時瑞馬唑侖和瑞芬太尼劑量越低，則心率與MAP的下降程度越低，且一定劑量下低於R組。研究過程中心率與MAP的波動程度、呼吸抑制及低氧血癥發生率均與瑞馬唑侖和瑞芬太尼的劑量相關。
瑞馬唑侖複合瑞芬太尼到達一定劑量後鎮靜成功率高於單用丙泊酚。且隨著劑量的增加，鎮靜成功率並不會隨之增高，但嗆咳、體動等併發症發生率有所下降。胃鏡操作刺激強度大，瑞馬唑侖可以減輕機體的應激反應。瑞芬太尼在有外界刺激時，顯著降低BIS值，並且存在劑量依賴性，保證了一定的麻醉深度。足夠劑量的瑞馬唑侖與瑞芬太尼聯合使用時，患者處於理想的麻醉深度，能夠抑制其生理反射，消除疼痛等不適。
本研究中，瑞馬唑侖和瑞芬太尼劑量越低，甦醒時間及離院時間則越短，且一定劑量下能夠低於R組。胃鏡檢查患者老年人居多，大多存在心肺系統等重要器官的基礎疾病。儘管瑞馬唑侖和瑞芬太尼起效、代謝迅速，不透過肝腎代謝，但劑量加大時仍然存在藥物代謝減緩、蓄積等可能，影響患者的甦醒，延長其達到離院標準的時間。年齡是影響丙泊酚藥效動力學和藥代動力學的重要因素，老年人的丙泊酚淺外周室分佈容積和清除率均下降，因此老年人對丙泊酚的代謝較年輕人延遲。
瑞馬唑侖劑量與呃逆的發生呈弱正相關，瑞芬太尼劑量與呃逆的發生呈負相關。可能是由於瑞馬唑侖作為苯二氮卓類藥物具有中樞性肌松作用，在使用劑量較多或推注較快時會抑制骨骼肌的神經肌肉傳遞而致膈肌痙攣，引起呃逆。而瑞芬太尼作為阿片類藥物，有一定的呼吸肌抑制作用，從而降低了呃逆的發生率。
患者和操作者滿意度評分顯示，隨著瑞馬唑侖和瑞芬太尼劑量的增加，體動、嗆咳等不良反應發生率隨之降低，鎮靜成功率升高，操作醫師行胃鏡檢查的過程更為順利，患者舒適度也更高。
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