手術後病人的護理
一、護理評估
1、術中情況；
2、身體狀況:生命體徵，切口狀況，引流管，肢體功能，體液平衡，營養狀況，術後不適及併發症；輔助檢查；
3、心理-社會狀況。
二、常見護理診斷／問題
1、疼痛 與手術創傷、特殊體位等因素有關。
2、舒適的改變 疼痛、腹脹、尿瀦留 與手術後臥床、留置各類導管和創傷性反應有關。
3、有體液不足的危險 與手術導致失血、體液丟失、禁食禁飲、液體量補充不足有關。
4、低效性呼吸型態 與術後臥床、活動量少、傷口疼痛、呼吸運動受限等有關。
5、營養失調 低於機體需要量與術後禁食、創傷後機體代謝率增高有關。
6、焦慮與恐懼 與術後不適、擔心預後差及住院費用等有關。
7、潛在併發症 術後出血、傷口感染或裂開、肺部部感染、泌尿系統感染或深靜脈血栓形成等。
三、護理措施
（一）、一般護理
1、安置病人
（1）、與麻醉師和手術室護士做好床旁交接；
（2）、搬運病人時動作輕穩；
（3）、正確連線各引流裝置；
（4）、檢查輸液是否通暢；
（5）、遵醫囑給氧；
（6）、注意保暖。
2、體位
（1）、根據麻醉型別及手術方式安置
①、全麻：去枕平臥，頭偏向一側；
②、蛛網膜下隙麻醉：平臥或頭低臥位6～8小時；
③、硬脊膜外阻滯：平臥6小時。
（2）、根據手術部位安置
①、顱腦手術：如無休克或昏迷：15°～30°頭高腳低斜坡臥位；
②、頸、胸部手術：高半坐臥位；
③、腹部手術：低半坐臥位或斜坡臥位；
④、脊柱或臀部手術：俯臥或仰臥位。
（3）、根據病人狀況安置
①、腹腔內有汙染者，在病情許可的情況下，儘早改為半坐位或頭高腳低位；
②、休克病人：中凹臥位或平臥位；
③、肥胖病人：側臥位。
3、病情觀察
（1）、生命體徵及意識
①、中、小型手術病人，手術當日每小時測量1次脈搏、呼吸、血壓，監測6~8小時至生命體徵平穩。
②、對大手術、全麻及危重病人，必須密切觀察；每15~30分鐘測量1次脈搏、呼吸、血壓及瞳孔、神志，直至病情穩定，隨後可改為每小時測量1次或遵醫囑定時測量，並做好記錄。
（2）、中心靜脈壓
（3）、出入水量
①、對於中等及較大手術，術後繼續詳細記錄24小時出入水量；
②、對於病情複雜的危重病人，留置尿管，觀察並記錄每小時尿量。
（4）、其他：特殊監測專案 （血糖、顱內壓、肢端末梢迴圈等）。
4、靜脈補液：術後輸液的量、成分和輸注速度，取決於手術的大小、器官功能狀態和疾病嚴重程度。
5、飲食護理
（1）、非腹部手術：局麻和小手術，手術後即可進食；椎管內麻醉手術，3～6小時後可進食；全麻手術，待麻醉清醒，噁心、嘔吐反應消失後可進食。
（2）、腹部手術：一般需禁食24～48小時，待腸道蠕動恢復、肛門排氣後開始進食少量流質，逐步遞增至全量流質。
6、休息與活動
（1）、活動原則：大部分病人術後24～48小時內可試行下床活動；
（2）、活動時，固定好各導管，防止跌倒。
7、引流管護理
（1）、妥善固定
（2）、保持通暢：定期檢查負壓吸引有無堵塞
（3）、觀察：量、顏色和性狀
（4）、記錄：準確、完整
（5）、無菌：更換時遵守無菌技術操作原則
（6）、熟悉各類引流管的拔管指徵：
①、置於皮下等淺表部位的乳膠片一般術後 I ~2日拔除；
②、菸捲引流一般術後3日拔除；
③、作為預防性引流滲血的腹腔引流管，若引流液甚少，可於術後1~2日拔除；作為預防性引流滲液用，則需保留至所預防的併發症可能發生的時間後再拔除，一般為術後5~7日；
④、胸腔閉式引流管通常經體格檢查及胸部 X 線證實肺膨脹良好方可拔除；
⑤、胃腸減壓管在腸功能恢復、肛門排氣後拔除。
8、手術切口護理
（1）、觀察切口有無滲血、滲液，切口及周圍面板有無發紅，切口癒合情況，切口包紮是否限制胸、腹部呼吸運動或肢（趾）端血液迴圈；
（2）、保持切口敷料清潔乾燥；
（3）、對煩躁、昏迷的病人及不合作的患兒，可適當使用約束帶，防止敷料脫落。
（4）、外科手術切口分類
①、清潔切口（ I 類切ロ)：手術未進入感染炎症區，未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。
②、清潔﹣汙染切口（ Ⅱ類切ロ)：手術進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯汙染。
③、汙染切口（Ⅲ類切口）：手術進入急性炎症但未化膿區域；開放性創傷手術；胃腸道、尿路、膽道內容物及體液有大量溢位汙染；術中有明顯汙染（如開胸心臟按壓）。
④、感染切口：有失活組織的陳舊創傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術。
（5）、切口癒合等級
①、甲級癒合：用“甲”字代表，指癒合良好，無不良反應。
②、乙級癒合：用“乙”字代表，指癒合處有炎症反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿。
③、丙級癒合：用“丙”字代表，指切口化膿，需要做切開引流等處理。
（6）、縫線拆除時間
①、一般頭、面、頸部為術後4～5日拆除；
②、下腹部、會陰部為術後6～7日拆除；
③、胸部、上腹部、背部和臀部為術後7～9日拆除；
④、四肢為術後10～12日（近關節處可適當延長）拆除；
⑤、減張縫線為術後14日拆除 。
（二）、術後不適的護理
1、疼痛
（1）、原因：
①、麻醉作用消失後，病人開始感覺切口疼痛，在術後24小時內最劇烈2~3日後逐漸減輕。
②、病人術後咳嗽、深呼吸、下床行走和關節功能鍛鍊時可引起術後活動性疼痛，劇烈疼痛可影響各器官的正常生理功能和病人休息。
(2）、護理：
①、觀察病人疼痛的時間、部位、性質和規律；
②、鼓勵病人表達疼痛的感受，簡單解釋切口疼痛的規律；
③、儘可能滿足病人對舒適的需要，如協助變換體位，減少壓迫等；
④、指導病人正確運用非藥物鎮痛方法，減輕機體對疼痛的敏感性，如分散注意力等；
⑤、大手術後1~2日內，可持續使用病人自控鎮痛泵進行止痛。
⑥、遵醫囑給予鎮靜、鎮痛藥，如地西洋、布桂嗪（強痛定）哌替啶等；
⑦、在指導病人開展功能活動前，一方面告知其早期活動的重要性，取得配合，另一方面還要根據病人的身體狀況，循序漸進地指導其開展功能活動，若病人因疼痛無法完成某項功能活動時，及時終止該活動並採取鎮痛措施。
2、發熱 是術後病人最常 的症狀。由於手術創傷的反應，術後病人的體溫可略升高0.1~1 ℃，一般不超過38℃，稱之為外科手術熱或吸收熱，術後1~2日逐漸恢復正常。
（1）、原因：
①、術後24小時內的體溫過高（>39℃)，常為代謝性或內分泌異常、低血壓、肺不張或輸血反應等。
②術後3~6日的發熱或體溫降至正常後再度發熱，應警惕繼發感染的可能，如術切ロ、肺部及尿路感染等。如果發熱持續不退，要密切注意是否因更為嚴重的開發症所引起，如體腔內術後殘餘膿腫等。
（2）、護理
①、監測體溫及伴隨症狀；
②、及時檢査切口部位有無紅、腫、熱、痛或波動感；
③、遵醫囑應用退熱藥物或（和）物理降溫；
④、結合病史進行胸部 X 線、超聲、 CT 、切口分泌物塗片和培養、血培養、尿液檢査等，尋找病因並針對性治療。
3、噁心、嘔吐
(1）原因：
①、最常見的原因是麻酔反應，待麻酔作用消失後症狀常可消失；
②、開腹手術對胃腸道的刺激或引起幽門痙攣；
③、藥物影響，常見的如環丙沙星類抗生素、單獨靜脈使用複方氨基酸、脂肪乳劑等；
④、嚴重腹脹；
⑤、水、電解質及酸鹼平衡失調等。
(2）護理：
①、嘔吐時，頭偏向一側，及時清除嘔吐物；
②、使用鎮痛泵者，暫停使用；
③、行針灸冶療或遵醫囑給子止吐藥物、鎮靜藥物及解痙藥物；
④、持續性嘔吐者，應査明原因開處埋。
4、腹脹
(1）、原因：
①、術後早期腹脹是由於胃腸蠕動受抑制所致，隨胃腸蠕動恢復即可自行緩解。
②、若術後數日仍未排氣且兼有腹脹，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻癰。
③、若腹脹伴有陣發性絞痛、腸鳴音亢進，可能是早期腸粘連或其他原因所引起的機械性腸梗阻，應作進一步檢査。
(2）、護理：
①、胃腸減壓、肛管排氣或高滲溶液低壓灌腸等；
②、協助病人多翻身，下床活動；
③、遵醫囑使用促進腸蠕動的藥物，如新斯的明肌內注射；
④、若是因腹腔內感染，或機械性腸梗阻導致的腹脹，非手術治療不能改善者，做好再次手術的準備。
5、尿瀦留 對術後6~8小時尚未排尿或雖排尿但尿量較少者，應在恥骨上區叩診檢査，明確有無尿瀦留。
(1）原因：
①、合併有前列腺增生的老年病人；
②、蛛網膜下隙脈酔後或全身麻醉後，排尿反射受抑制；
③、切口疼痛引起後尿道括約肌和膀反射性痙攣，尤其是骨盆及會陰部手術後；
④、手術對膀胱神經的刺激；
⑤、病人不習慣床上排尿；
⑥、鎮靜藥物用量過大或低血鉀等。
(2）護理：
①、穩定病人情緒，採用誘導排尿法，如變換體位、下腹部熱敷或聽流水聲等：
②、遵醫囑採用藥物、針灸治療；
③、上述措施無效時在無菌操作下導尿，一次放尿不超過1000ml，尿瀦留時間過長或導尿時尿量超過500ml者，留置導尿管1~2日。
6、 呃逆
(1）原因：可能是神經中樞或臑肌直接受刺激所致，多為暫時性。
(2）護理：
①、術後早期發生者，壓迫眶上緣，抽吸胃內積氣、積液；
②、遵醫囑給予鎮靜或解痙藥物；
③、上腹部手術後出現頑固性呃逆者，要警惕吻合口漏或十二指腸殘端漏、隔下積液或感染的可能，作超聲檢査可明確病因。一旦明確，配合醫師理；
④、未査明原因且一般治療無效時，協助醫師行頸部臑神經封閉治療。
（三）、術後併發症的護理
1、術後出血
(1）、原因：術中止血不完善、創面滲血未完全控制、原先痙攣的小動脈斷端舒張、結紮線脫落、凝血功能障礙等是術後出血的常見原因。
(2）、護理：
①、嚴密觀察病人生命體徵、手術切口，若切ロ敷料被血液滲溼，可懷疑為手術切口出血，應開啟敷料檢査切口以明確出血狀況和原因；
②、 注意觀察引流液的性狀、量和顏色變化。如胸腔手術後，若胸腔引流血性液體持續超過100ml/ h ，提示有內出血；
③、未放置引流管者，可透過密切的臨床觀察，評估有無低血容量性休克的早期表現，如煩躁、心率增快等，特別是在輸入足夠的液體和血液後，休克徵象仍未改善或加重，或好轉後又惡化，都提示有術後出血；
④、腹部手術後腹腔內出血，早期臨床表現不明顯，只有透過密切的臨床觀察，必要時行腹腔穿刺，才能明確診斷；
⑤、少量出血時，一般經更換切口敷料、加壓包紮或全身使用止血劑即可止血；出血量大時，應加快輸液速度，遵醫囑輸血或血漿，做好再次手術止血準備。
2、切口併發症
(1）、切口裂開：多見於腹部及肢體鄰近關節部位。常發生於術後1周左右或拆除面板縫線後24小時內。
1）、原因：營養不良者組織癒合能力差、縫合不當、切口感染或腹內壓突然增高，如劇烈咳嗽、噴嚏、嘔吐或嚴重腹脹等。
2）、護理：
①、預防：對年老體弱、營養狀況差、估計切口癒合不良者，術前加強營養支援；對估計發生此併發症可能性大者，在逐層縫合腹壁切口的基礎上，加用全層腹壁減張縫線，術後用腹帶適當加壓包紮切口，減輕區域性張力，延遲拆線時間；及時處理和消除慢性腹內壓增高的因素；手術切口位於肢體關節部位者，拆線後避免大幅度動作。
②、處理：一旦發生大出血，立即平臥，穩定病人情緒，避免驚慌，告知病人勿咳嗽和進食進飲；凡腸管脫出者，切勿將其直接回納至腹腔，以免引起腹腔感染，用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口，用腹帶輕輕包紮，與醫師聯絡，立即送往手術室重新縫合。
(2）、切口感染：若術後3~4日，切口疼痛加重，切口區域性有紅、腫、熱、壓痛或波動感等，伴有體溫升高、脈率加快和白細胞計數升高，可懷疑為切口感。
1）原因：切口內留有死腔、血腫、異物或區域性組織供血不良，合併有貧血、糖尿病、營養不良或肥胖等。
2）護理：
①、預防：術中嚴格遵守無菌原則、嚴密止血，防止殘留死腔、血腫或異物等；保持傷口清潔、敷料乾燥；加強營養支援，增強病人抗感染能力；遵醫囑合理使用抗生素；術後密切觀察手術切口情況。
②、處理：感染早期給予區域性理療，使用有效抗生素；化膿切口需拆除部分縫線，充分敞開切口，清理切口後，放置凡士林油紗條（布）引流膿液，定期更換敷料，爭取二期癒合；若需行二期縫合，做好術前準備。
3、呼吸系統併發症
(1）、肺部感染：常發生在胸部、腹部大手術後，特別是高齡、有長期吸菸史、術前合併呼吸道感染者。
1）、原因：術後呼吸運動受限、呼吸道分泌物積聚及排出不暢是引起術後肺部感染的主要原因。
2）、護理：
①、保持病室適宜溫度（18~22℃）溼度（ 50 %~60%)，維持每日液體攝入量在2000~3000ml;
②、術後臥床期聞鼓勵病人每小時重複做深呼吸5~10次，協助其翻身、叩背，促進氣道內分泌物排出；
③、教會病人保護切口和有效咳嗽、咳痰的方法，即用雙手按住肋部或切ロ兩側以限制咳嗽時胸部或腹部活動幅度，保護手術切ロ並減輕因咳嗽震動引起的切ロ疼痛，在數次短暫的輕微咳嗽後，再深吸氣用力咳痰，並作間斷深呼吸；
④、協助病人取半臥位，病情許可儘早下床活動；
⑤、痰液黏稠者予以霧化吸入；
⑥、遵醫囑應用抗生素及祛痰藥物。
(2）、肺栓塞：是由內源性或外源性的栓子堵塞肺動脈的主幹或分支，引起肺血液迴圈障礙的臨床和病理生理綜合徵，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞綜合徵、腫瘤栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞和細菌栓塞。
1）、原因：引起術後肺栓塞的因素較多，常見於年齡＞50歲、下肢靜脈血栓形成、創傷、軟組織損傷、心肺疾病、肥胖、某些血液病等情況。
2）、護理：
①、密切監測生命體徵，絕對臥床休息；
②、遵醫囑合理使用溶栓和抗凝藥物治療；
③、呼吸支援，給予吸氧，必要時予以氣管插管及機械通氣；
④、適當給予鎮靜鎮痛藥物緩解病人的焦慮和恐懼症狀。
4、泌尿系統併發症 泌尿系統感染常見，常起自膀胱，若上行感染可引起腎盂腎炎。急性膀胱炎主要表現為尿頻、尿急、尿痛，伴或不伴有排尿困難，一般無全身症狀。急性腎盂腎炎多見於女性，表現為畏寒、發熱、腎區疼痛等。
(1）、原因：因長期留置導尿管或反覆多次導尿、身體抵抗力差等所致。
(2）、護理：
①、留置導尿管者，嚴格遵守無菌原則；
②、鼓勵病人多飲水，保持尿量在1500ml/ d 以上；
③、觀察尿液，留取尿標本並及時送檢，根據尿培養及藥物敏感試驗結果選用有效抗生素控制感染。
5、消化道併發症
（1）、常見急性胃擴張、腸梗阻等併發症。腹腔手術後胃腸道功能的恢復一般在術後12~24小時開始，此時可聞及腸鳴音；術後48~72小時整個腸道蠕動可恢復正常，肛門排氣、排便。
（2）、預防措施：
①、胃腸道手術前留置胃管；
②、維持水、電解質和酸鹼平衡，及早糾正低血鉀、酸中毒等；
③、術後禁食、胃腸減壓；
④、取半臥位，按摩腹部；
⑤、儘早下床活動。
6、深靜脈血栓 多見於下肢。起初病人常感腓腸肌疼痛和緊束，或腹股溝區出現冬捕比痛，繼而出現下肢凹陷性水腫，沿靜脈走行有觸痛，可捫及條索變硬的靜脈。一旦血栓脫落可引起肺栓塞，導致死死亡。
(1）、原因：
①、術後腹脹、長時間制動、臥床等引起下腔及髂靜脈迴流受阻（特別是老年及肥胖病人）血流緩慢；
②、手術、外傷、反覆穿刺置管或輸注高滲性液體、刺激性藥物等致血管壁和血管內膜損傷；
③、手術導致組織破壞、癌細胞的分解及體液的大量丟失致血液凝集性增加等。
(2）、護理
1）、預防：鼓勵病人術後早期下床活動；臥床期間進行肢體的主動和被動運動；按摩下肢比目魚肌和腓腸肌，促進血液迴圈；術後穿彈力襪以促進下肢靜脈迴流；對於血液處於高凝狀態者，可預防性口服小劑量阿司匹林或複方丹參片。
2）、處理：
①、嚴禁經患肢靜脈輸液及區域性按摩，以防血栓脫落；
②、抬高患肢、制動，區域性s096硫酸鎂溼敷，配合理療和全身性抗生素冷療；
③、遵醫囑靜脈輸注低分子右旋糖酐和複方丹參溶液，以降低血液黏滯度，改善微迴圈；
④、血栓形成3日內，遵醫囑使用溶栓劑（首選尿激酶）及抗凝劑（肝素、華法林）進行治療。
7、壓瘡 是術後常見的面板併發症。
1）原因：術後病人由於切口疼痛、手術特殊要求需長期臥床，區域性面板組織長期受壓，同時受到汗液、尿液、各種引流液等的刺激以及營養不良、水腫等原因，導致壓瘡的發生率較高。
(2）護理
1）預防：
①、定時翻身，每2小時翻身1次；
②、正確使用石膏、繃帶及夾板；
③、保持病人面板及床單清潔乾燥，使用便盆時協助病人抬高臀部；
④、協助並鼓勵病人堅持每日進行主動或被動運動，鼓勵早期下床；
⑤、給予營養支援；
⑥、使用翻身枕、氣墊床或水膠體敷料等預防壓瘡。
2）、處理：
①、去除致病原因。
②、小水皰未破裂可自行吸收；大水皰在無菌操作下用注射器抽出皰內液體，再用無菌敷料包紮。
③、淺表潰瘍用透氣性好的保溼敷料覆蓋；壞死潰瘍者，清潔創面、去除壞死組織，保持引流通暢。
四、健康教育
1、休息與活動保證充足的睡眠，活動量按照循序漸進的原則，從少到多、從輕到重，若
出現不適症狀，囑咐病人及時就醫。
2、康復鍛鍊告知病人康復鍛鍊的知識，指導術後康復鍛鍊的具體方法。
3、飲食與營養恢復期病人合理攝入均衡飲食，避免辛辣刺激食物。
4、用藥指導需繼續治療者，遵醫囑按時、按量服藥，定期複查肝、腎功能。
5、切口處理傷口拆線後用無菌紗布覆蓋1~2日，以保護區域性面板。若帶開放性切口出院
者，將門診換藥時間及次數向病人及家屬交代清楚。
6、定期複診告知病人恢復期可能出現的症狀，有異常立即返院檢査。一般手術後1~3個月門診隨訪1次，以評估和了解康復過程及傷口癒合情況。
