對於急性心力衰竭的治療，穩定血流動力學狀態、改善急性心衰症狀是重要的治療目標。強心、利尿、擴血管是改善心力衰竭症狀的“三板斧”。如何用好這三大利器呢？我們一一來分析。
利尿劑（Ⅰ類，B級）
有液體瀦留證據的急性心衰患者均應使用利尿劑。
1．袢利尿劑
袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應用可在短時間內迅速降低容量負荷，應首選並及早應用。對伴有低灌注的急性心衰患者，袢利尿劑應在達到充分灌注後再使用。
（1）種類和用法
推薦靜脈給予利尿劑而非口服，因為靜脈給藥生物利用度更高。常用呋塞米靜脈注射20～40 mg，亦可應用托拉塞米10～20 mg。如果患者既往已使用袢利尿劑治療，最初靜脈劑量應等於或超過長期每日所用劑量。
對於嚴重容量負荷過重的患者，可使用呋塞米40～160 mg或長期每日所用口服劑量的2.5倍（5～40 mg/h輸注）或者托拉塞米20～200 mg（5～20 mg/h輸注）。
（2）劑量調整
透過監測患者症狀、尿量、腎功能及電解質的變化來決定是否需要增加劑量，可選擇推注或持續靜脈注射的方式。通常在用藥30 min左右出現利尿作用，最大利尿作用出現在用藥後1～2 h。如果初始用藥後沒有反應或利尿作用藥後1～2 h。如果初始用藥後沒有反應或利尿作用很弱，可在初次靜脈使用袢利尿劑2 h倍增劑量，如果需要也可用至最大推薦劑量。
腎功能不全的心衰患者常需更大劑量的利尿劑才能發揮作用。靜脈呋塞米劑量超過120 mg時建議靜脈注射速度不超過4 mg/min。
2．託伐普坦
託伐普坦可降低心衰伴低鈉血癥患者心血管疾病所致病死率。推薦用於常規利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向的患者（Ⅱa類，B級）。建議起始劑量為7.5～15 mg/d，療效欠佳者逐漸加量至30 mg/d。
血管擴張劑（Ⅱa類，B級）
收縮壓是評估患者是否適宜應用此類藥物的重要指標。收縮壓＞90 mmHg的患者可使用以緩解症狀，尤其適用於伴有高血壓的急性心衰患者；收縮壓＜90 mmHg或症狀性低血壓患者禁用，尤其合併腎功能不全時；梗阻性肥厚型心肌病禁用。
有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者應慎用。因射血分數保留的心衰患者對容量更加敏感，使用血管擴張劑應謹慎。應用過程中需密切監測血壓，根據血壓情況調整合適的維持劑量。
常用藥物包括硝酸酯類藥物、硝普鈉及重組人腦利鈉肽。
表1 急性心力衰竭常用血管擴張劑及其劑量
1．硝酸酯類藥物（Ⅱa類，B級）
適用於急性心衰合併高血壓、冠心病、二尖瓣反流的患者。推薦靜脈滴注硝酸酯類藥物，緊急時亦可選擇舌下含服硝酸甘油。硝酸甘油可每10～15 min噴霧1次（400 μg），或舌下含服0.3～0.6 mg/次。硝酸酯類藥物持續應用可能發生耐藥。
2．硝普鈉（Ⅱb類，B級）
適用於嚴重心衰、後負荷增加以及伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓危象、急性主動脈瓣反流、急性二尖瓣反流及急性室間隔缺損合併急性心衰等需快速減輕後負荷的疾病。硝普鈉（使用不應超過72 h）停藥應逐漸減量，並加用口服血管擴張劑，以避免反跳現象。
3．重組人腦利鈉肽（Ⅱa類，B級）
重組人腦利鈉肽透過擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），降低心臟前、後負荷；同時具有一定的促進鈉排洩、利尿及抑制RAAS和交感神經系統的作用。該藥對急性心衰患者安全，可明顯改善患者血流動力學和呼吸困難的相關症狀。
4．烏拉地爾
為α受體阻斷劑，可有效降低血管阻力，增加心排血量，可用於高血壓合併急性心衰、主動脈夾層合併急性心衰患者。
應用該類藥物期間應監測血壓，尤其是硝酸酯類藥物和硝普鈉，需密切監測並根據血壓調整合適劑量，直至肺水腫緩解或動脈收縮壓降至100 mmHg。
正性肌力藥物（Ⅱb類，C級）
適用於低血壓（收縮壓＜90 mmHg）和（或）組織器官低灌注的患者。短期靜脈應用正性肌力藥物可增加心排血量，升高血壓，緩解組織低灌注，維持重要臟器的功能。
1．注意事項
①血壓降低伴低心排血量或低灌注時應儘早使用，當器官灌注恢復和（或）淤血減輕時則應儘快停用；②藥物劑量和靜脈滴注速度應根據患者的臨床反應作調整，強調個體化治療；③常見不良反應有低血壓、心動過速、心律失常等，用藥期間應持續監測心電和血壓；④血壓正常、無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用；⑤因低血容量或其他可糾正因素導致的低血壓患者，需先去除這些因素再權衡使用。
表2 急性心力衰竭常用正性肌力藥物、血管收縮藥物及其劑量
2．兒茶酚胺類
（1）多巴胺
多巴胺在以＜3 μg/（kg•min）的小劑量應用時，主要作用於多巴胺受體，具有選擇性擴張腎動脈、促進利尿及擴張腸繫膜動脈的作用；在以3～10 μg/（kg•min）給藥時，多巴胺還可激動β1腎上腺素能受體，具有正性肌力作用，可增加心排血量，但是對心率的作用並不確定；中至高劑量給藥時，多巴胺還可激動α腎上腺素能受體，具有血管收縮作用。
心衰病情越嚴重，患者對多巴胺反應性越低，需應用更大劑量才可增加腎臟血流、降低腎血管阻力。該藥個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應用。不良反應方面，可引起低氧血癥，應監測患者SaO2，必要時給予吸氧治療。
多巴胺有水針劑和粉針劑兩種，前者輔料為亞硫酸氫鈉，後者為甘露醇。亞硫酸氫鈉作為一種抗氧化劑，國內外有報道少數患者可引起過敏反應，如誘發或加重哮喘，既往有亞硫酸氫鈉過敏史者禁用含此類物質的多巴胺水針劑。
（2）多巴酚丁胺
主要作用於β1腎上腺素能受體，而對β2和α受體的作用極小。多巴酚丁胺的血流動力學效應包括輕度降低全身血管阻力和肺毛細血管楔壓，增加每搏輸出量和心排血量，改善外周灌注，緩解心衰症狀。
用法：起始劑量為2.5 μg/（kg•min），如果患者能夠耐受且有需要，則可逐漸加量至20 μg/（kg•min）。使用時應監測血壓，常見不良反應有心律失常、心動過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現胸痛。對於重症心衰患者，連續靜脈應用會增加死亡風險。
部分急性心衰為慢性心衰急性失代償，患者往往已長期、大劑量使用β受體阻滯劑，此時心臟β受體已受到嚴重抑制。多巴酚丁胺和多巴胺透過興奮心臟β1受體產生正性肌力作用，故正在應用β受體阻滯劑的患者不首先推薦應用多巴酚丁胺和多巴胺。
3．磷酸二酯酶抑制劑
由於慢性心衰急性失代償患者長期應用β受體阻滯劑，不適合使用多巴酚丁胺和多巴胺，而磷酸二酯酶抑制劑的作用位點在β1受體的下游，不受β受體阻滯劑的限制，從藥理學的角度而言是一種合適的選擇。
主要藥物是米力農，負荷劑量25～75 μg/kg（＞10min），隨後0.375～0.75 μg/（kg•min）靜脈滴注。不良反應為低血壓和心律失常。對於存在腎功能不全、低血壓或心律失常的患者，應用時需要調整劑量。
4．左西孟旦
左西孟旦的消除半衰期為1～1.5 h，其代謝產物OR-1896也有生物活性，且OR-1896的半衰期為75～80 h。輸注左西孟旦24 h，停止用藥後其心血管效應仍可持續長達7～9 d。左西孟旦在嚴重腎功能不全或中度肝功能不全受試者中的藥代動力學分佈無改變，但其代謝產物的消除時間延長。
用法：負荷劑量6～12 μg/kg靜脈推注（＞10 min），此後繼以0.1 μg/（kg•min）靜脈滴注，患者用藥劑量可據病情酌情減半或加倍。對於收縮壓＜100 mmHg的患者，不需負荷劑量，可直接用維持劑量靜脈滴注，防止發生低血壓。應用時需監測患者血壓和心電圖，避免血壓過低和心律失常的發生。
5．血管收縮藥物
對外周動脈有顯著縮血管作用的藥物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，適用於應用正性肌力藥物後仍出現心源性休克或合併顯著低血壓的患者，可升高血壓，維持重要臟器的灌注。
心源性休克時，首選去甲腎上腺素維持收縮壓（Ⅱb類，B級）。血管收縮藥物可能導致心律失常、心肌缺血及其他器官損害，用藥過程中應密切監測血壓、心律、心率、血流動力學及臨床狀態變化，當器官灌注恢復和（或）迴圈淤血減輕時應儘快停用。去甲腎上腺素主要作用於α1受體，對β1受體作用較弱，所以升血壓作用明顯，對心率影響較小。
腎上腺素對α1受體和β1受體均有很強的激動作用，所以能顯著升高血壓、增快心率。復甦時可予1 mg靜脈注射，效果不佳時可每3～5 min重複用藥，靜脈滴注劑量為0.05～0.5 μg/（kg•min）。
血管收縮藥物可以收縮外周血管並升高血壓，使血液重新分配至重要臟器，但以增加左心室後負荷為代價。血管收縮藥物和正性肌力藥物同樣可能導致心律失常、心肌缺血及其他器官損害，用藥過程中應密切監測血壓、心律、心率、血流動力學及臨床狀態變化，當器官灌注恢復和（或）迴圈淤血減輕時應儘快停用。
6．洋地黃類（Ⅱa類，C級）
可輕度增加心排血量、降低左心室充盈壓及改善症狀。主要適應證是房顫伴快速心室率（＞110 次/min）的急性心衰。
毛花苷C（西地蘭）是靜脈注射洋地黃製劑，作用快而蓄積性小，治療量與中毒量之間的差距大於其他洋地黃類強心苷，絕大部分以原型經腎排出。使用劑量為毛花苷C 0.2～0.4 mg緩慢靜脈注射10 min，2～4 h後可再用0.2 mg。
急性心梗後24 h內、嚴重心肌缺血、重症心肌炎伴嚴重心肌損傷的疾病早期應儘量避免使用。低鉀血癥和低鎂血癥易引起洋地黃中毒，應監測血鉀、鎂水平。
當然，急性心衰的治療措施也不僅僅是這三板斧，還需要其他治療措施以糾正病因和誘因、預防復發、改善預後等。詳細的治療流程如下圖。
圖1 急性左心衰竭治療流程
參考資料：國家衛生計生委合理用藥專家委員會, 中國藥師協會. 心力衰竭合理用藥指南(第2版) [J]. 中國醫學前沿雜誌(電子版)，2019, 11(7): 1-78.
