解析“小青龍湯”，燥烈傷陰忌久用

大家好，今天來說《傷寒論》的“小青龍湯”，市面上能買到的小青龍顆粒跟這一樣，但要記得開水衝開後溫服，具體原因咱們後面細說。

先看處方，麻黃、桂枝、芍藥、半夏各9，細辛、乾薑、炙甘草、五味子各6，先煮麻黃，去沫，納入諸藥，煮取三小碗（含渣），溫服一碗。這張方子，辛溫燥烈，常吃容易傷陰，容易動血，只有在寒飲射肺，咳喘急性發作的時候，用上3、5、7付，咳喘發作緩解後，就不應再用了。但是體內的寒飲邪氣不是用幾付藥以後就沒了，急性發作緩解後，對於這種寒飲應當以“苓桂劑”來繼續調整。

小青龍湯主治的是“外寒內飲證”，外感風寒，內停水飲可見寒熱無汗，喘咳痰稀，身體浮腫疼重，胸痞乾嘔，不得平臥等症。外有風寒法當解表散寒，故用麻、桂；內停水飲，法當化飲，“病痰飲者，當以溫藥和之”，故用乾薑、細辛、五味子三味溫藥配合半夏以化飲。

小青龍證所治的“飲”在胃，水飲停於胃中，阻滯氣機升降而見胸痞，胃氣上逆而乾嘔；水飲與外寒相搏，水寒射肺，肺氣失於宣肅而見咳喘。治之首當溫脾胃，又當溫肺。但若想溫脾胃肺，則須先溫腎，脾胃賴腎陽之溫煦，況肺為水之上源，腎為水之下源，膀胱氣化亦須腎陽溫煦。故用乾薑溫脾胃、肺，五味子溫肺、腎，細辛溫腎、肺。三髒得溫，使水液代謝正常，則能完成“飲入於胃，遊溢精氣，上輸於脾，肺氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。”透過這一過程，使飲邪自消，此乃治本之法。

本方是治療外感風寒，水飲內停的常用方劑，現在多用於急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎、肺氣腫、百日咳、肺心病、過敏性鼻炎、卡他性中耳炎等屬於外寒內飲證者。

臨證加減時，《傷寒論》原文提到“咽喉有噎塞感”是少陰陽氣不足，水寒之氣上逆較甚，去麻黃以免發汗再傷陽氣，加炮附子以溫助腎陽，使水寒之氣得化；喘甚者，加杏仁以降肺氣、平喘逆；有熱象出現煩躁者，加生石膏、黃芩，如小青龍石膏湯；兼喉中痰鳴，加杏仁、射干、款冬花以化痰降氣平喘；若鼻塞清涕多者，加辛夷、蒼耳子宣通鼻竅；兼水腫者，加茯苓、豬苓以利水消腫。

外寒內飲證的病機涉及外感內傷兩個方面，若不疏表而徒治其飲，則表邪難解；不化飲而專散表邪，則水飲不除，故治宜解表散寒與溫肺化飲配合，外寒內飲皆屬陰邪，湯藥溫服直中入裡屬陽，使外邪得解，內飲得化，一舉而表裡雙解。小青龍湯的辛散溫化之力較強，應以確屬水寒相搏於肺者，方宜使用，且視患者體質強弱酌定劑量。

常年在東北地區行醫的張錫純老先生曾這樣說過小青龍湯：說仲景的方子，用五味子即要用乾薑，外感之證皆要忌五味子，而兼痰嗽者尤其忌之，因為五味子酸斂之力太大，能將外感之邪閉塞肺中，永久形成“勞嗽”，咱們搞中醫的都知道這個“勞嗽”很難全愈。但五味子配以乾薑至辛之味，則無妨礙，用五行之理來說呢，就是辛能制酸……乾薑之辛熱，細辛之辛溫，外可以助散風寒，內可以溫化水飲，用之溝通內外，水飲外寒相搏者，用之甚妥。

細辛、五味於均有較強的止咳平喘作用，二藥相伍一散一收，既防麻、桂、細辛之辛散太過，又防五味子之酸斂滯邪，配伍甚允。細辛之用，啟發腎氣，易引動相火，有五味子斂腎氣，使相火不敢妄動。五味子不僅斂腎氣，尚可斂肺氣，咳喘者肺氣耗散，“肺欲收，急食酸以收之”即是此意。

最後來複盤小青龍湯的學習心得：

① 小青龍湯藥勁兒大，對於陰虛乾咳無痰或痰熱者，不宜使用。

② 外寒內飲證不宜過用酸斂之品，否則滯邪，少用之不但無滯邪之弊，反有相得益彰之妙。

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