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小機率釀成大事故

愛德華·墨菲是美國愛德華茲空軍基地的上尉工程師,1949年他參加了美國空軍進行的MX981實驗,這個實驗的目的是測定人類對加速度的承受極限。在一個實驗專案中,因儀器失靈發生了事故,實驗沒能取得成功。這一實驗專案是把16個火箭加速度計懸空裝置放在受試者上方,沒有想到的是,一個技術人員竟然把16個測量儀表全部裝錯了。

這次事故讓墨菲得出的結論是:如果做某項工作有多種方法,而其中有一種方法將導致事故,那麼一定有人會按這種方法去做。

幾天後,墨菲作出的這一著名論斷,被他的上司在記者招待會上引用。幾個月後,“墨菲定律”被廣泛用於與航天機械相關的領域。

它揭示了一種獨特的自然及社會現象。其極端表述是:如果壞事有可能發生,不管這種可能性有多小,它總會發生並造成最大可能的破壞。

“墨菲定律”也被美國“哥倫比亞”號太空梭失事事件所印證:這麼複雜的系統出差錯,發生事故是合情合理的,不是今天,就是明天。結果是必然的,只是時間早晚的事。2003年,“哥倫比亞”號太空梭在即將返回地面時,在美國得克薩斯州中部地區上空解體,機上人員全部遇難,其中一名是首位進入太空的以色列宇航員拉蒙,另外六名是美國宇航員。

人們總是會在一次事故之後積極尋找造成事故的原因,以防止類似事件再次發生,這是人一般的理性做法,是完全能夠理解的。

反之,如果置之不理,聽任下一次事故再次發生,這是讓人無法接受的。

這其實是機率在起作用,正所謂“上的山多終遇虎”。飛機被公認為是世界上非常安全的交通工具之一,一般情況下不會發生事故。

統計資料表明,飛機造成人員傷亡的事故率是三百萬分之一。這就是說,假設你每天坐一次飛機,要飛8200年,才有可能遇到一次事故。

這個安全係數相當高了吧?甚至比走路和騎腳踏車都安全。可現實中我們看到的情況是什麼樣的呢?機毀人亡的事件幾乎每年都在發生,造成的破壞比走路和騎腳踏車高很多倍。例如,2019年3月10日上午,一架從衣索比亞首都亞的斯亞貝巴前往肯亞內羅畢的埃航波音737客機墜毀,機上載149名乘客和8名機組人員,共157人全部遇難。這是波音737MAX8半年內第二次出現墜機事故。在2018年10月29日,印尼獅航一架波音737客機墜毀,也造成189人遇難的重大空難事件。

當然,這兩次空難事故,不一定是人為事故,有可能是機械事故。但即便是機械事故,也是人的僥倖心理造成的。這說明,越是害怕發生某事,某事就越容易發生。因為害怕發生,會造成人的緊張情緒,越是緊張,就越容易犯錯誤。

另外,人們都非常害怕自然災害的發生,雖然它發生的機率非常小,但累積到一定程度,自然災害也會從最薄弱的環節爆發。

所以,關鍵是要在平時掃除死角,消除危險隱患,儘量降低災害發生的機率,即使無法避免,也要將危害程度降到最低。

人們對小機率事件常會存在僥倖心理,認為在一次活動中事故不會發生。但事實總是不盡如人意,正是這種想法,麻痺了人們的安全意識,從而加大了事故發生的可能性,結果導致事故頻繁發生。

例如,中國運載火箭中每個零件的可靠度均在99.99%以上,也就是說,故障發生的機率均在萬分之一以下。但是,火箭發射也出現過接連失敗的情況,雖然原因是複雜的,但這充分說明了小機率事件也會常發生的客觀事實。“墨菲定律”以必然的不可抗拒的方式在起作用,而非偶然性的。因此,管理者要以積極的態度面對小機率事件,正確地認識到:差錯不可避免,事故遲早都要發生,這就要求我們不能忽視,不能有絲毫鬆懈的思想,必須引起高度重視,時刻提高警覺,儘可能將損失降到最低。

容易犯錯誤是人類與生俱來的弱點,不管科技有多發達,都無法避免事故的發生,而我們解決問題的手段越高明,面臨的麻煩就越多。

分類: 健康
時間: 2022-02-13

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