一、研究簡介
神經纖維瘤病2型（NF2）（OMIM2#101000）是一種罕見的常染色體顯性遺傳腫瘤易感綜合徵，以雙側前庭神經鞘瘤（vestibular schwannomas，VS）以及一系列中樞和外周神經系統腫瘤包括神經鞘瘤、腦膜瘤、室管膜瘤等為特徵。患者的臨床診斷需符合曼徹斯特（Manchester）標準。既往研究對NF2對的自然病程觀察不足，而隨著新藥研發的不斷加速，迫切需要對NF2患者的自然病程加以總結，以推動臨床研究的發展。2021年發表於《Neuro-Oncology》的一項研究分析了1990年1月至2020年2月曼徹斯特NF2患者資料庫中收錄的353名患者的臨床資料和隨訪資料，對NF2的自然發展規律和預後進行了總結，同時為未來臨床研究的設計提供了支援。
二、研究方法
本研究中納入的患者需符合NF2的臨床診斷標準（Manchester標準），並證實存在NF2基因的致病性種系突變，或解剖上不相關的兩個腫瘤同時存在相同的NF2基因體細胞突變（嵌合體）。患者的血液樣本進行二代測序，以檢測NF2基因突變和MLPA。患者每年接受全面的神經系統、眼科和聽力檢查。對受NF2嚴重影響的家系中的兒童患者，初次MRI檢查（頭+脊髓）應在10到12歲或更早進行。對於無腫瘤的患者，20歲前每2年行MRI檢查，20歲後每3年行MRI檢查。一旦發現腫瘤，每年均需行MRI檢查。首次檢查發現脊髓腫瘤的患者每2-3年行脊髓MRI檢查。患者至少每年接受一次隨訪，並記錄手術切除腫瘤和放療的日期。2010年起英國批准貝伐珠單抗治療直徑≥4mm，或近12個月內體積增長≥60%的前庭神經鞘瘤。若腫瘤對神經系統威脅較大，如壓迫腦幹，也可使用貝伐珠單抗。但存在進行性聽力下降而腫瘤體積無增長不是貝伐珠單抗的應用指徵。貝伐珠單抗的劑量為每2周1次，每次5mg/kg或每3周1次，每次7.5mg/kg。治療至少6個月。當用藥6個月時腫瘤控制失敗（體積增長≥20%）或在治療中出現主要併發症如出血傾向或血栓，則停止治療。當治療24月後，則需討論治療有效的患者是否停藥。
在資料分析方面，患者的發病年齡（出現首發症狀或無症狀確診）按＜16歲、16-25歲、26-39歲、≥40歲進行分層。另外，對NF2的診療手段隨著時間的推移不斷進步，所以將患者按確診時期（時期1：1998年前；時期2：1998年至2008年；時期3：2009年及以後）進行分組。在患者的遺傳型別方面，若患者父母確診NF2且確定存在致病性NF2基因種系突變，則為家族遺傳型。若患者無家族史，且確定存在致病性NF2基因種系突變，則為構成性（Constitutional）新發突變。若患者既無家族史，又無NF2基因種系突變，在2個或以上的組織樣本中檢測到相同的NF2基因突變或在血液中檢測到NF2基因突變頻率<40%，則為嵌合型（Mosaic）新發突變。具有新發種系突變，且家族史未經證實的患者為未證實家族遺傳的新發突變。
附表：本研究中參考Halliday等（2017）對NF2患者基因型-表型關係的研究結果，將患者的臨床表現按基因型分為輕、中、重三型（摘自J Med Genet 2017;54:657-664, Table 1）
三、結果與討論
本研究共納入了353名患者，其中男性172例（48.7%），女性181例（51.3%）。確診NF2時的平均年齡為28.9歲（0.2-86歲，中位數為22歲）。中位隨訪時間12.1年（0.1~41.5年）。隨訪結束時60例患者死亡，平均年齡45.2歲（21.4-87.5歲，中位數42.1歲）。10年總生存率為93.3%，20年總生存率為73.7%。
本研究中年平均納入的患者數量逐步增加，需要接受VS手術、脊髓腫瘤手術和放射治療的年平均患者數量下降。2010年起，接受手術和放療的人數有所減少，而接受貝伐單抗治療的人數增加，年平均患者數為每100名NF2患者2.51人（共62人）。
1、出現NF2相關症狀的首發年齡與預後
表1顯示了患者出現首發症狀的年齡分佈。67例（19%）患者在確診時無症狀。在25年的隨訪中，無症狀患者預後優於有症狀患者（圖1a）。另外與有症狀患者相比，無症狀患者自確診至接受首次干預治療的時間間隔明顯更長（p＜0.01，圖1b）。13例確診時無症狀的患者接受了前庭神經鞘瘤的干預性治療（手術或放療），接受首次治療的平均時間為確診後6.1年（0.02-16.3年，中位數3.6年）。
表1：患者出現首發症狀的年齡分佈，以及不同年齡組患者的臨床特徵
（注：Asymptomatic：無症狀；Truncating mutation：截短突變；Vision loss：視力缺失；Hearing loss：聽力缺失；Weakness：肢體無力）
圖1A：不同年齡組患者（以確診時間計）的生存情況
圖1B：不同年齡組患者（以確診時間計）自確診至接受干預性治療的時間
91例患者（25.8%）在16歲前出現臨床症狀。本組中最常見的首發症狀為視力下降（21/91，23.1%）。視力下降的主要原因為：視神經腦膜瘤5例，眶內腦膜瘤3例，後囊下晶狀體渾濁3例，視網膜前膜3例。這是一個新發現，提示對兒童NF2患者進行常規眼科檢查的時間可能需要提前。
本組中41.8%的患者存在NF2基因的截短突變。而對本組中23例死亡患者的回顧中發現，有15例患者（65.2%）存在NF2基因的截短突變。另外，19例患者存在腦膜瘤，每個患者平均存在2.39個腦膜瘤（中位數2個）。13例患者存在室管膜瘤。患者平均存在16.4個椎管內腫瘤（中位數12個，1例患者不明）。16例患者接受手術治療切除VS，7例患者接受放療治療VS，3例患者接受貝伐單抗治療VS。在16歲前出現臨床症狀的患者中，11例（12.1%）在確診後15年內死亡。這個資料與≥40歲的患者接近（12.3%）。但前者的平均死亡年齡顯然更年輕，病死率無明顯提高（＜16歲組為25.3%，≥40歲組為18.5%）。既往研究顯示，出現症狀的年齡越小，病程的發展更嚴重，本研究證實了這一點。另外小於16歲的患者存在NF2基因截短突變的比例較其他年齡組更高。既往研究表明截短突變會導致更大的疾病負擔，包括更多的腫瘤和更高的疾病相關死亡率。對於16歲以下確診的NF2患者，基因型是最主要的致死因素。
對於40歲以上的患者，相對較差的預後不能僅歸因於基因型（僅有1.5%的患者存在截短突變）。在該組12名死亡的患者中，9例為輕型疾病，3例為中型疾病。另外3例存在腦膜瘤，3例存在室管膜瘤，7例存在椎管內腫瘤。經追溯患者死因，其中9例患者的死亡於NF2無直接關係，而是與年齡有關的其他因素，如實體惡性腫瘤、腎功能衰竭等。這與＜16歲的患者有統計學差異。
本研究中，16-39歲的患者接受干預性治療VS的時間間隔更短（圖1b）。這可能與該組患者的首發症狀有關，更多的患者在確診時已經發現VS，需要立即干預。而在兒童患者中，對VS進行觀察隨診可能更合適。另外，有研究表明，在年齡較大的患者中，特別是60-70歲的患者中，腫瘤生長可能較慢。這些患者可能在很長時間內不需要干預。
補充表2：203例NF2患者的聽力結果
在3個時期中，ODS＞70%的患者隨時間推移逐步增加
2、NF2患者的聽力
共有203例患者可獲取聽力資料，並按診斷時期進行分組。聽力喪失患者的比例隨著時間的推移而顯著下降。2010年後入組的患者中，ODS＞70%的患者明顯增多（補充表2）。隨著人工耳蝸植入技術的推廣，更多患者的ODS達到了>50%這一水平。但本研究未能評價貝伐單抗對聽力改善的作用。
3、診斷時期及治療策略的改變
在三個不同時期確診的患者預後無統計學差異。貝伐單抗在時期3開始應用，而時期3與時期1的患者相比，接受干預性治療（手術或放療）的時間間隔更長（p=0.048）。這一現象可能與貝伐單抗的應用有關，還需要進一步的研究。
4、分子遺傳學特徵與預後的關係
本研究中，存在構成性新發突變的患者預後明顯差於嵌合型新發突變患者或家族遺傳患者（p=0.004）（圖1d）。且接受干預性VS治療的時間較短（圖1e）。另外，存在構成性新發突變的患者出現腦膜瘤和室管膜瘤的比例較高，後續需接受手術治療（表3）。遺傳學評分為3分（重型）的患者預後較差（p＜0.0001）（圖1f），但輕型和中型患者的預後無差異。存在截短突變的患者預後差於大片段缺失的患者。但遺傳型別不同的各組間VS干預時間無明顯差異。
表3：不同遺傳型別患者的臨床特徵
（注：De Novo Cosntitutional：構成性新發突變；De Novo Mosaic：嵌合型新發突變；De Novo Unknown：未證實家族遺傳的新發突變；Inherited：家族遺傳型）
5、確診至首次手術/放療的時間間隔
共有94例患者（26.6%）在確診後2年內接受首次手術/放療治療VS。共121例患者 (34.3%)在5年內接受上述治療。共18例患者（5.1%）在確診後2年內接受椎管內神經鞘瘤或腦膜瘤手術，共34例患者（9.6%）在5年內接受上述手術。總計153例患者在確診後5年內接受至少一次手術或放療。貝伐單抗對VS的療效明顯，但分別有3名和2名患者中止貝伐單抗治療並接受腦膜瘤和椎管內神經鞘瘤的手術。總而言之，約43%的患者在確診後5年內接受干預性治療。未來對NF2患者的新藥研究中，應重視上述資料。另外，儘管某種藥物對特定的腫瘤有療效，要考慮到對其他型別的腫瘤可能無效。如果某種藥物對多種腫瘤有效，需要引起特別重視。另外，將接受干預性治療的時間間隔作為評價預後的指標不一定可靠，因為不同醫生採取的治療策略是不同的。
圖1D：不同遺傳型別患者的預後；圖1E：不同遺傳型別患者自確診至接受干預性治療的時間；圖1F：按基因型對患者的臨床表現進行分類，三組患者（輕型、中型、重型）的預後
6、患者死因的分析
在60名死亡患者中，25名（41.7%）死於NF2相關腫瘤的進展。這些患者中的大多數（12/25,48%）在第一次出現NF2相關症狀時小於16歲。有5名患者術後死亡（8.3%），另有10名患者死於NF2相關的其他原因，包括惡性腫瘤（肉瘤和室管膜瘤）、跌倒、腦膜瘤引起的癲癇、自殺、疾病終末期出現的肺炎/敗血症。另有20例患者的死亡於NF2無關，其中7例死於其他惡性腫瘤。＜16歲的NF2患者出現NF2相關死亡的可能性高於≥40歲的患者。單因素分析發現，與小於16歲確診的患者相比，26-39歲確診時無症狀的患者風險降低。與結構性新發突變患者相比，家族遺傳性患者NF2相關死亡風險降低。存在腦膜瘤和室管膜瘤患者的風險增加。但多因素分析沒有發現上述指標的顯著性。
四、總 結
本研究是現有最大規模的NF2單中心隨訪研究，對患者的臨床診療、自然病程以及未來的研究設計具有較大的參考價值。研究者指出，未來可針對預後較差的NF2亞組開展臨床研究，以改善這些患者的預後。
敬請注意：本文僅供相關專業人員學習參考之用，文中的所有資訊均不作為診斷和治療疾病的依據。如出現文中描述的症狀，請及時就醫。另外，本文僅節選原文的一部分，內容可能不完整或與原文存在偏差，若需更完整的資訊請參閱原文。
參考資料：C Forde et al. Disease course of neurofibromatosis type 2: a 30-year follow-up study of 353 patients seen at a single institution. Neuro-Oncology. 2021,23(7):1113-1124
編譯：趙 赤
審校：張俊平
