一位患者，冠脈造影發現前降支近段約50%狹窄，醫生說不夠放支架，讓吃點“瑞舒伐他汀”和“氯吡格雷”，於是來問幾個問題。我覺得他的問題有普遍性，就在這裡解答一下。
問題一，冠狀動脈前降支究竟是什麼位置？
冠狀動脈的開口，是在主動脈根部的主動脈竇裡的，就是瓣膜的凹凹裡。
正常情況下，冠狀動脈先是左、右冠狀動脈。左邊這一支有一小段“主幹”，然後分為兩支：左前降支，左迴旋支。主幹呢，就叫做“左主幹”。所以，大的冠狀動脈有三支，左冠兩支，右冠一支，加上左主幹算一支，就是四支血管。一般說“三支病變”，是說右冠狀動脈、左前降支、左迴旋支都出了問題，要是左主幹也有了問題，那就是四支病變了。
冠狀動脈供血的區域是有分工的，但是會有交叉，有交通。
左前降支的位置就在心臟的前面，從心臟的上面一直走到心尖，主要負責左心前壁和心室間隔的供血；左旋支主要負責左心側壁和下壁（膈面）的供血；右冠狀動脈主要負責右心、心室間隔後面一部分以及下壁（膈面）的供血。
冠狀動脈的走行個人也有不同。在心臟的後下壁（膈面）供血上，有人是左、右冠狀動脈均分，屬於均衡性；有人以左冠狀動脈為主，就是左優勢型；有人右冠為主，就是右優勢型。這種右優勢型比較多見，所以下壁（膈面）心肌梗死時，右冠狀動脈堵塞最常見，心臟的起搏傳導系統，也是右冠供血的多。這些冠脈的優勢型，造影報告中會寫到的。
冠狀動脈狹窄病變，越是近段、越是靠近開口，對整個血管供血的影響就越大。
前降支近段也是容易發生病變的部位。前降支負責心臟的左心供血，左心室是在心臟收縮泵血中最重要的部分，維持迴圈、維持血壓。一旦左心室因為供血不足出了問題，對心臟的功能和全身的影響就大了。急性心肌梗死時，要是左心室梗死的面積超過40%，就會出現心泵衰竭，搶救成功的患者，心功能也會減低。
問題二，冠狀動脈50%的狹窄不放支架，吃點兒瑞舒伐他汀和氯吡格雷行不行？
斑塊會不會縮小？
冠狀動脈狹窄50%，這是影像學檢查診斷冠心病的標準。因為冠狀動脈狹窄到這個程度，就有可能在心臟負荷增加時出現供血不足、心肌缺血了。正是因為一般情況下對供血的影響沒那麼大，所以還不用放支架，主要採用藥物治療和改善生活方式。這裡不包括左主幹哦！左主幹要是狹窄50%就嚴重了。
瑞舒伐他汀，“他汀”類降膽固醇藥物；氯吡格雷，抗血小板藥物，這兩類藥是冠心病治療的基礎用藥。如果沒有心絞痛，沒有其他危險因素如高血壓、糖尿病等，這樣用藥就可以。
低密度脂蛋白膽固醇增高是冠狀動脈粥樣硬化的禍首之一，所以冠心病的患者要降膽固醇，降得更低一些。降膽固醇首選他汀類藥物，至於選哪一種，根據基礎的血脂水平，他汀藥物的降脂強度以及患者個體情況。
如果膽固醇降得足夠低，就可以遏制斑塊增長，甚至逆轉斑塊。
冠心病吃他汀藥物降膽固醇，是有目標值的。一般來說，低密度脂蛋白膽固醇要降到1.8mmol/L以下。有研究發現，降到2.0mmol/L以下，斑塊不再增長，降到1.8mmol/L以下，斑塊可以逆轉。現在對於冠心病極高危的患者，還要求低密度脂蛋白膽固醇降到1.4mmol/L以下，認為降到這樣的水平也是安全的。
血小板聚集是冠心病患者發生血栓栓塞的始動因素。因為血管內膜有破壞，血小板容易聚集；因為斑塊可以破裂出血，血小板也容易聚集。所以，冠心病患者要抗血小板聚集。
抗血小板藥，常用的有阿司匹林腸溶片、氯吡格雷。現在支架術後還有用替格瑞洛的。阿司匹林是抗血小板藥物中應用最早的，如果沒有阿司匹林的禁忌證、沒有服藥後的胃腸道不適，一般首選阿司匹林。氯吡格雷抗血小板的作用機制和阿司匹林有所不同，對胃粘膜的刺激性小些。但是兩者都有引起消化道出血的風險。
問題三， 50%的前降支狹窄會不會發生心肌梗死？
一般來說，50%的前降支狹窄堵得不算厲害。冠脈本身有儲備功能，只是硬化狹窄後儲備能力下降了。如果狹窄病變穩定，血管不發生強烈痙攣，一般活動狀態下還可以滿足心肌供血，只有負荷明顯增加時才可能出現症狀，所以，一般50%的狹窄不大會出現心肌梗死。
但是，冠心病心肌梗死的發作不完全在於狹窄的程度，相當一部分取決於斑塊的穩定性。因為不穩定的斑塊容易破裂，一旦破裂形成血栓，就有可能突然、完全地堵住血管，這樣就有可能引發心肌梗死了。
穩定斑塊最主要的治療就是降血脂，降低低密度脂蛋白膽固醇。
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心血管內科侯曉平
