腸內營養
一、定義
1、腸內營養是指經消化道提供全面的營養素的營養支援方式；
2、優點：
（1）、營養物質經腸道和門靜脈吸收，能很好地被機體利用，符合生理過程；
（2）、維持腸黏膜細胞的正常結構，保護腸道屏障功能；
（3）、嚴重代謝併發症少，安全、經濟。
二、腸內營養的條件與時機
1、腸內營養的可行性取決於病人胃腸道是否具有吸收各種營養素的能力及是否耐受腸內營養製劑，只要具備上述2個條件，在病人因原發疾病或治療需要而不能或不願經口攝食，或攝食量不足以滿足機體合成代謝需要時，均可採用腸內營養；
2、在胃腸功能嚴重障礙時，腸外營養是營養支援的主要途徑，有時兼用這2種方式，達到互補作用，此時腸內營養所提供的藥理作用和保護黏膜屏障的治療作用可能大於其營養支援作用；
3、對於術後腸內營養的開始時機，強調儘早開始，早期腸內營養能降低應激性高代謝、提高免疫功能，改善內臟血液迴圈，在水電解質平衡、迴圈和呼吸功能穩定狀態下，一般在術後24~48小時開始腸內營養支援較穩妥。
三、腸內營養製劑
根據其組成，腸內營養製劑分為非要素型、要素型、元件型及疾病專用型4類。選擇時應考慮病人的年齡、疾病種類、消化吸收功能、餵養途徑及耐受力等，必要時調整配方。
1、非要素型製劑
（1）、以整蛋白為主，溶液的滲透壓接近等滲（約320mmol/ L )，口感較好；
（2）、適用於胃腸道功能正常或基本正常者；
（3）、某些配方還含有谷氨醯胺、膳食纖維等以維持腸道黏膜正常結構和功能。
2、要素型製劑
（1）、以蛋白水解產物（或氨基酸）為主，溶液的滲透壓較高（470~850mmol/ L ),不含乳糖和膳食纖維，不需要消化即可直接或接近直接吸收；
（2）、適用於胃腸道消化、吸收功能部分受損者。
3、元件型製劑
（1）、以某種或某類營養素為主，對完全型腸內營養製劑進行補充或強化；
（2）、如蛋白質元件、脂肪元件、糖類元件等，以適應病人的特殊需要。
4、疾病專用型製劑
（1）、是根據不同疾病特徵設計的特殊治療用製劑；
（2）、如糖尿病、肝病、腎病、腫瘤、創傷病人等專用製劑，以滿足個性化營養支援的需要。
四、腸內營養液的輸注
（一）、輸注途徑
1、腸內營養包括口服和管飼2種方法。多數病人因經口攝入受限或不足而採用管飼，有經鼻置管和造瘻管2種輸注途徑。
2、鼻胃管或鼻腸管
（1）、經鼻置餵養管進行腸內營養簡單易行，是臨床上使用最多的方法，
（2）、適用於短期（<2~3周）營養支援的病人。
3、 胃及空腸造痰管
（1）、經造瘻途徑進行腸內營養適用於長期營養支援的病人，可採用手術或經皮內鏡輔助放置胃／空腸造瘻管；
（2）、經胃餵養的容量大，對營養液的滲透壓不敏感，適合於各種完全型製劑配方；
（3）、若病人存在胃功能不良、排空障礙或各種原因導致誤吸風險較大，宜選擇經腸途徑的餵養。
（二）、輸注方式
1、按時分次給予
（1）、適用於餵養管尖端位於胃內和胃腸功能良好者；
（2）、將配好的腸內營養液用注射器分次緩慢注入，每次100~300ml，在10~20分鐘內完成，每次間隔2~3小時，每日6~8次；
（3）、此方式病人有較多時間自由活動，但易引起胃腸道反應如腹脹、腹瀉、噁心等。
2、間隙重力滴注
（1）、將營養液置於吊瓶內，經輸注管與餵養管相連，藉助重力緩慢滴注；
（2）、每次250~500ml，在2~3小時內完成，兩次間隔2~3小時，每日4~6次。
3、持續連續輸注
（1）、裝置與間隙重力滴注相同，在12~24小時內持續滴注；
（2）、臨床上推薦採用腸內營養輸注泵連續輸注，可保持恆定速度，便於監控管理；
（3）、適用於病情危重、胃腸道功能和耐受性較差、經十二指腸或空腸造瘻管管飼的病人。
五、護理評估
1、健康史
(1）、疾病和相關因素：
①、瞭解年齡、意識，近期飲食情況，如飲食習慣和食慾有無改變，有無厭食，飲食種類和進食量；是否因檢査或治療而需禁食，禁食天數；
②、有無額外體液丟失；
③、是否存在消化道梗阻、出血、嚴重腹瀉或因腹部手術等而不能經胃腸通攝食的疾病或因素。
(2）、既往史：瞭解近期或既往有無消化系統手術史、較大的創傷、灼傷、嚴重感染或慢性消耗性疾病，如結核、癌症等。
2、身體狀況
(1）、症狀與體徵：
①、區域性：評估有無腹部脹痛、噁心、嘔吐、腹瀉，有無壓痛、反跳痛和肌緊張等腹膜炎體徵，瞭解腸鳴音、胃腸蠕動及功能情況；
②、全身：評估生命體徵是否平穩，有無嗆咳、呼吸急促，有無休克、脫水或水腫徵象。
(2）、輔助檢査：瞭解體重、血漿白蛋白、細胞免疫功能等檢査結果，以評估病人的營養狀況及對營養支援的耐受性。
3、心理一社會狀況
瞭解病人及家屬對營養支援的重要性和必要性的認識程度，對營養支援的接受程度和對營養支援費用的承受能力。
六、常見護理診斷／問題
1、有誤吸的危險 與胃排空障礙、餵養管尖端位置、病人的意識和體位等有關。
2、有胃腸動力失調的危險 與不能經口攝食、管飼、病人不耐受等有關。
3、有面板完整性受損的危險 與長期留置餵養管有關。
4、潛在井發症：感染。
七、護理措施
（一）預防誤吸
1、管道護理
（1）、選擇管徑適宜的餵養管；管徑越粗，對食管下端括約肌的擴張作用越大，發生胃內容物反流的機會也越大；
（2）、妥善固定餵養管：經鼻置管者妥善固定於鼻翼及面頰部；置造瘻管者採用縫線固定於腹壁；
（3）、輸注前確定餵養管尖端位置是否恰當：
①、首次藉助×線檢査確定管端位置；
②、輸注前觀察管道在體外的標記有無變化，判斷管道是否移位。
2、安置合適體位 進行腸內營養時，抬高床頭30~45°取半臥位有助於防止營養液反流和誤吸。
3、評估胃內殘留量
（1）、經胃進行腸內營養時，每次輸注營養液前及連續輸注過程中（毎隔4小時）評估胃內殘留量；
（2）、若超過100~150ml,應減慢或暫停輸注，適當調整餵養量；
（3）、必要時遵醫囑使用胃動力藥物，以防胃瀦留引起反流和誤吸。
4、加強觀察
（1）、若病人突然出現嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養液的痰液時，疑有誤吸可能；
（2）、鼓勵和刺激病人咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要時經鼻導管或氣管鏡清除誤吸物。
（二）、提高胃腸道耐受性
1、輸注環節的調控輸注時應循序漸進，開始時採用低濃度、低劑量、低速度，逐漸增加。
（1）、經胃管給予：開始即可用全濃度，速度約 50ml / h ，每日給予500~1000ml,3~4日內逐漸增加速度至100ml/ h ，達到總需要量2000ml；
（2）、經腸管給予：先用1/4~1/2全濃度（即等滲液），速度宜慢（25~ 50mI / h )，從500~1000mI/ d 開始，逐日增加速度、濃度， 5~7日達到病人能耐受的總需要量；
（3）、用腸內營養專用輸注泵控制輸注速度為佳；
（4）、輸注時保持營養液溫度接近體溫，室溫較低時可使用恆溫加熱器。
2、防止營養液汙染
（1）、營養液應現配現用，配製時遵守無菌操作原則；
（2）、暫不用時置於4℃冰箱儲存，24小時內用完；
（3）、毎日更換輸注管或專用泵管。
3、加強觀察
（1）、傾聽病人主訴，注意有無腹瀉、腹脹、噁心、嘔吐等胃腸道不耐受症狀；
（2）、若病人出現上述不適，應査明原因，針對性採取措施如減慢速度、降低濃度或遵醫囑應用促胃腸動力藥物；
（3）、若對乳糖不受，應改用無乳糖配方營養製劑。
4、支援治療 伴有低蛋白血癥者，遵醫囑輸注白蛋白或血漿等，以減輕腸黏膜組織水腫導致的腹瀉。
（三）、避免黏膜和面板損傷
1、經鼻置管 常引起病人鼻咽部不適，可採用細軟材質的餵養管，用油膏塗拭鼻腔黏膜起潤滑作用，防止鼻咽部黏膜長期受壓而產生潰瘍；
2、經腸造瘻者 ，保持造瘻口周圍面板乾燥、清潔，防止造瘻口周圍面板損傷。
（四）、感染性併發症的護理
1、吸入性肺炎
（1）、是腸內營養最嚴重的併發症，多見於經鼻胃管行腸內營養髮生誤吸者；
（2）、防止胃內容物瀦留及反流是預防吸入性肺炎的重要措施。
2、急性腹膜炎，多見於經空腸造瘻置管進行腸內營養者，與導管移位有關。
（1）、觀察：若病人突然出現腹痛、造瘻管周圍滲出或腹腔引流管引流出類似營養液的液體，應懷疑餵養管移位致營養液進入遊離腹腔。
（2）處理：
①、立即停止輸注並報告醫師，儘可能協助清除或引流出滲漏的營養液；
②、遵醫囑合理應用抗生素，避免繼發性感染或腹腔膿腫。
（五）、其他
1、保持餵養管通暢
（1）、病人翻身、床上活動時防止壓迫、摺疊、扭曲、拉扯餵養管；
（2）、每次輸注前後、連續輸注過程中每間隔4小時、特殊注藥前後，均以溫開水30ml沖洗管道，防止營養液殘留堵塞管腔；
（3）、餵養管通常只用於營養液的輸注，如需注入藥物，務必參考藥物說明書，藥物經研碎、溶解後再注入，避免與營養液混合而凝結成塊附著在管壁或堵塞管腔；
（4）、一旦發生堵管，立即用溫開水反覆脈衝式衝管並回抽，必要時更換喂蕎管。
2、代謝及效果監測
（1）、注意監測血糖或尿糖，以及時發現高血糖和高滲性非酮性昏迷；
（2）、記錄液體出入量，監測電解質變化，防止水、電解質及糖代謝紊亂；
（3）、定期監測肝、腎功能，進行人體測量和我平衡實驗，動態評價腸內營養支援效果和安全性，必要時調整營養支援方案。
（六）、健康教育
1、提高依從性 告知病人腸內營養的重要性和必要性；
2、飲食指導 告知病人術後恢復經口飲食是循序漸進的過程，指導病人和家屬飲食護理的內容，保持均衡飲食；
3、家庭護理 指導攜帶餵養管出院的病人及家屬掌握居家餵養和自我護理方法，包括營養液的輸注技術、營養狀況的自我監測、導管的護理等；
4、定期隨訪 監測家庭腸內營養支援的效果。
八、護理評價
透過治療與護理，病人是否：
1、誤吸得以預防，或得到及的發現和處理；
2、維持正常的排便型態，腹脹或腹瀉得以預防，或得到及時發現和處理；
3、黏膜、面板的損傷得以預防；
4、與腸內營養支援相關的感染得以預防，或得到及時發現和處理。
