嗅覺是一個人的重要感覺。我們品嚐到的食物味道，大部分都來自於鼻子的嗅覺。當舌頭嚐出酸、甜、苦、辣之後，判斷味覺的工作就交給了由口腔擴散至鼻腔的氣味分子。這也就是為什麼感冒鼻塞時，我們常覺得吃什麼都沒有味道的原因。因此，失去嗅覺的後果遠比想象中要嚴重得多。在臨床上，嗅覺喪失的人更容易誘發抑鬱症，因為80%的味覺取決於嗅覺。此外，嗅覺也是洞察人情緒和記憶獨特的視窗。
46歲的房女士在2年前開始發現嗅覺輕度減退，右側顯著，因無明顯誘因當時未在意，也未予檢查及治療。最近嗅覺減退加重，來到北京世紀壇醫院神經外科就診，結果MRI檢查發現她患有嗅溝腦膜瘤。腫瘤體積雖小，但卻影響了重要的神經功能，手術意願強烈。
什麼是嗅溝腦膜瘤？嗅溝腦膜瘤以單側多見，腫瘤也可以一側為主向對方延伸，其與硬腦膜的粘著處位於前顱窩底篩板及其後方。嗅溝腦膜瘤早期症狀即有嗅覺逐漸喪失，腫瘤位於單側時，則嗅覺喪失屬單側性，對定位診斷有意義；但若為雙側喪失時，常與鼻炎混淆。嗅溝腦膜瘤的嗅覺障礙雖比較多見，但病人往往忽略，許多病人是入院查體時方得以證實。這是由於單側的嗅覺障礙可被對側補償，病人不易察覺。此外，視力障礙、興奮、幻覺和妄想等額葉精神症狀也較為多見。
術前頭增強MRI
嗅溝腦膜瘤的顯微外科手術入路目前比較成熟。自早年Cushing使用的單側額部開顱，以及Dandy雙側額部開顱兩種方法一起沿用至今。這兩種入路的方法，基本要求是，額部鑽孔要足夠低，容易暴露顱底，減少對額葉的牽拉。對受侵犯的顱底硬腦膜和篩板可一併切除，再用鈦網筋膜修補，以防術後腦脊液鼻漏。近年，有人提倡經翼點側方入路切除腫瘤的報道，也取得很好的效果。
神經內鏡技術的快速發展對顯微神經外科技術起到了有益的補充，甚至使一些顯微外科手術無法採用的手術入路成為可能。如今，經口鼻等自然間隙入路的顱底手術，經鎖孔入路手術處理深部腫瘤等都是神經內鏡技術所帶來的手術入路變化。嗅溝腦膜瘤的手術入路既可選擇常規開顱顯微手術入路，也可選擇經鼻前顱底入路手術，或經眉弓-額下入路手術完成，應根據腫瘤特點和技術掌握程度綜合選擇。
隨著神經內鏡技術的不斷髮展進步，內鏡在處理顱底腫瘤和深部腫瘤中發揮著越來越重要的作用。本例患者主要症狀為嗅覺減退，如何保留嗅覺功能避免加重就成了手術決策的首要任務。該患腫瘤體積小，開顱手術切口及骨窗較大，患者嗅覺並未完全喪失，如採用經鼻入路手術勢必會損傷分佈於鼻腔頂部，鼻中隔上部和上鼻甲上方的嗅覺上皮細胞，從而破壞患者嗅覺，還面臨著腦脊液漏等一系列問題。
基於上述原因，我們選擇經眉弓-額下入路切除嗅溝腦膜瘤。內鏡下經眉弓入路嗅溝腦膜瘤切除術，能顯著減小骨窗和硬膜剪開範圍，減少腦組織的暴露和牽拉，降低諸如術中出血，神經功能損傷，腦脊液漏及感染等併發症的發生率，提高手術療效，縮短手術時間。
（1）切口與骨窗：切口位於眉毛上界，自眶上切跡延伸至眉毛外側界，亦可沿眶緣向側方延長1cm。頭皮拉鉤牽開，為避免術後腫脹，眉毛的分離及處置應控制在最低限度。在額顴縫後方鑽一小孔，成形2.5*2cm大小的微骨窗。為了最大程度地擴大入路範圍，需將面板向上方牽拉，並用磨鑽儘量磨除眶緣及眶頂骨質。
（2）嗅神經保護：術中見腫瘤與嗅神經粘連緊密，嗅神經被擠壓變形（圖A），仔細銳性剝離（圖B），逐步分塊切除腫瘤（圖C），切除腫瘤基底硬膜（圖D），內鏡潛水技術觀察出血及神經復位情況（圖E）。
（3）解剖復位，切口美容縫合。
術後複查增強MRI
嗅覺作為人體重要感覺之一，不僅能感受外界事物和食物氣味，還對穩定情緒、保留記憶發揮著重要作用。嗅覺減退症狀隱匿不易察覺，一旦發現有跡象應及時就醫檢查。嗅溝小腦膜瘤，腫瘤雖小卻壓迫神經，引起嗅覺障礙；腫瘤位置深在，可選擇多種手術入路進行切除。內鏡技術為手術入路的選擇提供了新思路，經眉弓-額下入路不僅直視下全切腫瘤，最大程度地保留了患者的嗅覺功能，也最大程度地減少了手術創傷，為病患送去福音與希望。
（神經外科 胡志強，黃輝，朱廣通 ）
