來源：上海東方肝膽外科醫院
作者：伍路
當我們告訴一名病人，你的腫瘤不適合切除時，我們在談論些什麼？
常常覺得，作為一名醫生，自己有點矛盾。一方面，提供儘可能專業、理性的服務，是我唯一的執業目標；另一方面，我時常陷入一種熱血的狀態，希望窮盡所有手段，獲得超出預期的治療結果。
2016年5月中旬，我見到了老江。他是一名典型的湖北中年男性形象（45歲），中等身材（173公分），體型適中（50公斤）。家裡有一兒一女。女兒是武漢一所大學畢業，剛參加工作。兒子在讀大學，已保研。兒女上的學校都很好。老江夫妻供兩個小孩讀完大學，算是看到了勝利的曙光。如病人妻子所講，“辛苦一輩子，剛到開始享福的時候”。在我們湖北的小縣城或者小鎮上，這樣的家庭很常見。
老江當時的病情概括如下：有慢性乙型肝炎病史、但沒有治療過。2016年5月初外院腹部增強CT診斷右肝巨大肝癌（15公分）伴左側子灶，認為無法手術切除。病人和家屬都不願意放棄，到我們醫院就診。5月20日我院肝臟增強磁共振考慮“左肝子灶”實際上是左肝血管瘤。遂收住院，擬手術切除。
確實是巨大肝癌，累及右半肝和左內葉。完整切除腫瘤需要做標準的肝右三葉切除術，才有希望達到根治性切除的目的。由於腫瘤負荷的原因，肝移植術和區域性消融明確不合適。肝右三葉切除術又叫極量肝切除，切除的肝臟體積常高達85%。顧名思義，術中任何一點額外的肝臟損失，就可能帶來剩餘肝臟體積不足、肝功能衰竭的後果。這種手術有點像走鋼絲，術中術後稍有不順利，病人就可能把命撂在醫院裡。
該談的都談了。談到最後，歸結為一個問題，“如果是醫生的家人，會怎麼選”。我告訴她，就算是我的家人，我也不敢說一定會拍板做這個手術。醫生的思維方式有點像圍棋棋手，即“未慮勝，先慮敗”。假設做完右三葉切除術後發生肝衰，怎麼辦？很可能要做挽救性肝移植。那時會涉及到高額的費用和能否快速匹配到肝源的巨大壓力。有什麼辦法可以降低術後肝衰的機率呢？比較成熟的辦法之一是透過門靜脈栓塞術（PVE）栓塞門靜脈右支，誘使肝左外葉快速增大。同時栓塞腫瘤供血動脈（TACE）抑制腫瘤生長。這不是一個完美的辦法，在等待肝左外葉長大的過程中，腫瘤可能發生轉移，喪失手術機會。
經過幾天的考慮，老江一家拒絕了一期手術切除，決定採取PVE術和TACE術來博取一個相對安全的根治性肝切除術的機會。
老江的門靜脈存在解剖變異，門靜脈的左內葉支和門靜脈右支共幹。這樣要栓塞的門靜脈支特別粗大。因此我們採取了分步栓塞的辦法。PVE術後肝左外葉體積從350ml增加到600ml，腫瘤也沒有發展。
△門靜脈的左內葉支和門靜脈右支共幹
△PVE術後
萬事俱備，我們向手術室要了個正臺，由閻振林教授親自主刀。從2016年8月13日上午9點開始，直到下午4點結束，做了一個標準的肝右三葉切除術。術後閻振林教授疲倦又滿足的講“開這種大手術真是累得醫生折壽”。大家都笑了，每個人都能聽出他話裡高興和自豪的職業滿足感。
術後三天左右出現了少量的膽漏、肝創面感染。我叫了超聲，在超聲引導下往肝創面放了引流管。我搬個小凳子坐在病人床邊，拿甲硝唑反覆沖洗，直到清洗液清亮。每天上午沖洗一次，下午沖洗一次，三天後肝創面長好了。術後第七天病人順利出院。
病理顯示，大肝癌周邊有多枚子灶。這些子灶肉眼是看不到的。如果做一期肝切除，術者難免會存一點多保留肝臟的意圖，很可能就會有部分小瘤灶成為漏網之魚。
術後一個月時複查各項指標都很好。我認為我們做了一個正確的臨床決策。很慶幸我們選擇了這個手術方案。
這種有挑戰性的手術是很花精力的，有點超出我們的承受能力範圍了。但作為醫生，很難對可以提高療效的辦法選擇漠視。當病人給予信任時，醫生常常會一頭扎進去，克服一個個微小的困難，以期取得超出預期的療效。
最開始開展PVE、ALPPS這些橋樑式術式時，醫院內部有過不同聲音，認為不應該讓這些手術難度大、風險高的病人佔據過多精力。把有限的醫療資源拿來治療更早期的肝癌病人，更加符合成本-效益學的原則。這個爭議在我院嘉定院區開始運營後戛然而止。我們的醫療資源一下子擴張了兩倍。人力、物力都允許我們做更多有挑戰性的工作。
術後四年內總體有驚無險。肝臟磁共振看到過一個可疑小病灶影，MRCP看到膽總管內可疑佔位，後來都被證偽了。我給老江設計的複查方案是每三個月做一次肝臟磁共振，每半年做一次胸部CT。
這四年裡老江的生活發生很多改變。兒子參加了工作，去了著名的“鵝廠”。老江辦病退後，自己去廣東做點小生意。老江一家很符合我們湖北省勞務輸出大省的定位。
2019年，老江肺內出現了一個半公分的小結節，性質不清。肝內沒有復發病灶。多學科會診後給的意見是縮短複查時間，改為每3個月複查一次。彼時我在美國進修，我們透過微信詳細討論了肺部結節的處理思路。老江一家採納了這個意見。
2020年農曆新年前一週，老江過來我的門診複查，這次老江的兒子陪他來的。肺部結節稍微增大，異常凝血酶原繼續升高。PET-CT證實肺部結節是轉移瘤。肝內沒有復發灶。
我們計劃春節後對肺轉移瘤做治療。沒想到老江回老家後，影響全世界的COVID-19爆發了。疫情期間治療不便，老江開始吃索拉菲尼，手足反應太重而停藥。四月份疫情緩解，老江過來做了放療。複查後肺轉移瘤縮小至1/3，腫瘤標記物降到正常水平。
2021年8月底，侖伐替尼進了醫保。我第一時間告訴老江，讓他去當地醫院開了侖伐替尼。
這五年時間，老江不僅積累了“積糧防飢”的物質基礎，也等來了新的藥物。
討論完複查結果，我和老江拉了會家常。老江的表兄弟，也查出來肝癌，瘤子不大，當地醫院建議開刀，但他沒有接受。半年左右腫瘤進展去世了。
我沒有見到該名病人的資料，不好置評。就問他有何感想？老江告訴我，人在，日子就會越來越好。病退之後，老江領上了退休金。隨著異地轉診、醫保支付範圍擴大，看病的開銷變小了。手術後老江很快恢復了工作，收入穩定。家裡兩個小孩，都工作自立了。現在有錢、有時間、有藥，老江對未來很有信心。
我很受觸動。出於行醫和臨床科研多年養成的習慣，我通常用已有的循證醫學證據或經驗來做臨床決策。老江的話提醒了我，我們的時代是一個科技高速發展的時代，要用發展的眼光來思考問題。
2016年是肝癌的變局之年。PD-1和侖伐替尼在肝癌上的初步資料都很亮眼，隱現曙光。但彼時我仍想不到，我們在短短五年間，得到PD-1、PD-L1、侖伐替尼、多納非尼等肝癌新藥，然後迎來國產替代和集中採購帶來的親民低價。
時間真的是醫生和病人最好的朋友。
當我們談論肝癌根治性切除時，我們談的實際上是一個類似於“戴維斯雙擊”的生存獲益。病人建立了慢病管理意識。透過抗病毒治療、戒酒、健康飲食保護肝臟、延遲腫瘤復發。透過定期複查，及時發現腫瘤復發。初診時的中晚期肝癌，復發時可能是早期肝癌。這五年裡，國家、社會、家庭和個人都在進步。多了五年，等到了新藥，等到了降價，是趕上了社會和醫學的好時候。
這篇文字是對第二名老病人、老朋友的故事紀念（徵得病人及家屬同意）。
