作者：郭波
來源：醫學界神經病學頻道
急性缺血性腦卒中，亦稱急性腦梗死，具有高發病率、高致殘率、高致死率的特點，嚴重威脅人類健康。
在我國，急性缺血性腦卒中一般指發病後2周內，包括1周內的輕型腦卒中以及1個月內的重型腦卒中，急性缺血性腦卒中是最為常見的腦卒中型別，佔我國腦卒中發病人群的69.6%。我國卒中患者約1100萬，每年新增240萬，每年有110萬人死於腦卒中，其中住院就治的急性缺血性腦卒中患者1年致殘率為33.4%。
急性缺血性腦卒中的發生是由於腦動脈閉塞導致的腦組織缺血、梗死，伴有神經元、星形膠質細胞、少突膠質細胞的啟用後損傷。其藥物治療主要包括改善腦血迴圈、他汀類和神經保護藥物這3個方面。
改善腦血迴圈
1
靜脈溶栓
靜脈溶栓是目前最主要的恢復血流的藥物治療措施。腦動脈血栓主要由血小板、少量紅細胞及纖維蛋白交聯組成，溶栓藥物透過啟用纖溶酶原形成纖溶酶，破壞纖維蛋白分子間的交聯，達到溶解血凝塊的作用。
溶栓藥物包括重組組織型纖溶酶原啟用劑（rt-PA）、尿激酶和替奈普酶。我國目前使用的主要溶栓藥是rt-PA和尿激酶，且有效溶栓時間窗有限，即有效挽救半暗帶組織時間窗為4.5h內或6h內。
▎重組組織型纖溶酶原啟用劑
又稱阿替普酶，可由人體正常細胞培養方法生產t-PA，用DNA重組技術合成rt-PA。rt-PA是一種含526個氨基酸的糖蛋白，可透過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結合，並激活與纖維蛋白結合的纖溶酶原轉變為纖溶酶。
由於rt-PA選擇性啟用與纖維蛋白結合的纖溶酶原，因而不產生應用鏈激酶時常見的出血併發症。體外研究表明，rt-PA尚可抑制血小板活性。
與血管內介入治療原則相同的一點是，溶栓治療一定要儘早進行。對缺血性腦卒中發病3h內和3-4.5h的患者，應按照適應證、禁忌證和相對禁忌證（見表1和2）嚴格篩選患者，儘快靜脈給予rt-PA溶栓治療。
rt-PA的標準劑量為0.9mg/kg，小劑量0.6mg/kg靜脈溶栓的出血風險低於標準劑量，可以減少病死率，但並不降低殘疾率。rt-PA給藥方式為靜脈滴注，其中10%在最初1min內靜脈推注，其餘持續滴注1h，用藥期間及用藥24h內應嚴密監護患者。
▎尿激酶
尿激酶是從健康人尿中提取的一種蛋白水解酶，也可由人腎細胞培養製取，無抗原性，由低分子量及高分子量兩種組成，高分子量比低分子量的溶栓能力快而強。尿激酶可直接使纖溶酶原轉變為纖溶酶，進而溶解血栓，尤其對新鮮血栓效果較好。
發病在6h內，可根據適應證和禁忌證標準（見表3）嚴格選擇患者給予尿激酶靜脈溶栓。
尿激酶的推薦劑量為100萬-150萬IU溶於100-200ml生理鹽水，持續靜脈滴注30min，用藥期間應嚴密監護患者。
2
抗血小板藥物
▎阿司匹林
阿司匹林可抑制血小板的釋放反應和聚集反應，在體內能延長出血時間，減少血栓的形成。其抗血小板作用機制在於使血小板的環氧酶乙醯化，從而抑制環內過氧化物的形成，血栓素A2（TXA2）的生成減少，此外，還可使血小板膜蛋白乙醯化，並抑制血小板膜酶，有助於抑制血小板功能。
長期以來，抗血小板治療是非心源性缺血性腦卒中治療的基石。對於不符合靜脈溶栓或血管內取栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者，應在發病後儘早給予口服阿司匹林150-300mg/d治療，急性期後可改為預防劑量50-300mg/d。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h後開始使用。
在《2018年美國卒中協會/美國心臟協會急性缺血性腦卒中患者早期管理指南》中，有關抗栓治療策略明確指出：在急性缺血性腦卒中發病後24-48h啟用阿司匹林治療，並去除了對起始劑量的限定；首次推薦輕型腦卒中患者在發病後24h內啟用雙聯抗血小板治療（阿司匹林聯合氯吡格雷）21d，有助於降低90d內腦卒中複發率。
▎氯吡格雷
氯吡格雷的血小板聚集抑制機制主要是選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與血小板受體的結合及抑制ADP介導的糖蛋白GP複合物的活化，進而抑制血小板聚集。也可抑制非ADP引起的血小板聚集，對血小板ADP受體的作用是不可逆的。
對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。如患者對阿司匹林抵抗，則氯吡格雷並不能改善對藥物的抵抗，因為阿司匹林抵抗患者大多對氯吡格雷抵抗。
3
抗凝藥物
對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。對少數放置心臟機械瓣膜等特殊急性缺血性腦卒中患者，需綜合評估病灶、個體機能、生理狀態等情況，如出血風險較小，腦栓塞致殘風險高，可在充分溝通後謹慎選擇使用。
他汀藥物
觀察性研究顯示他汀藥物可改善急性缺血性腦卒中患者預後，但還有待開展高質量隨機對照研究進一步證實。急性缺血性腦卒中發病前服用他汀類藥物的患者，可繼續使用他汀治療，能夠改善預後。發病後應儘早對動脈粥樣硬化性腦梗死患者使用他汀藥物開展二級預防。
神經保護
理論上，神經保護藥物可改善缺血性腦卒中患者預後，動物研究也顯示神經保護藥物可改善神經功能缺損程度。但臨床上研究結論尚不一致，在臨床試驗中轉化結果欠佳。
依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，能抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性，能刺激前列環素的生成，減少炎症介質白三烯的生成，降低腦動脈栓塞和羥基自由基的濃度。
臨床研究提示，N-乙醯門冬氨酸是特異性的存活神經細胞的標誌，腦梗死發病初期含量急劇減少，腦梗死急性期患者給予依達拉奉，可抑制梗死周圍區域性腦血流量的減少，使發病後第28天腦中N-乙醯門冬氨酸含量較對照組明顯升高。
國內外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結局並安全，還可改善接受阿替普酶靜脈溶栓患者的早期神經功能。
胞二磷膽鹼又稱胞磷膽鹼，作為人體的正常成分，具有改善腦組織代謝、促進大腦功能恢復的作用，透過能改變腦血管阻力，增加腦血流量，改善腦迴圈。多項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗對胞二磷膽鹼在腦卒中急性期的療效進行了評價，單個試驗未顯示差異有統計學意義，其療效還有待進一步證實。
此外，還有降纖、改善微迴圈等藥物在急性缺血性腦卒中的治療和改善預後方面，也發揮了一定的藥理作用。
表1 3h內rt-PA靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證
表2 3-4.5h內rt-PA靜脈溶栓的適應證、禁忌證和相對禁忌證
表3 6 h內尿激酶靜脈溶栓的適應證及禁忌證
參考文獻
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[2]. 朱德生與管陽太, 急性缺血性腦卒中抗栓治療策略. 神經病學與神經康復學雜誌, 2019. 15(1): 第1-8頁.
[3]. 陳新謙等, 新編藥物學. 2011: 人民衛生出版社.
