懷疑有人害自己，懷疑輸的液有毒，拔尿管，砸牆，撞門......手術後的患者如果出現諸如此類的幻覺和異常舉動，很可能是譫妄。
去年 12 月中旬，上海多家媒體關於「男子換肝後引發精神疾病在醫院尋短見」的報道上了微博熱搜。據媒體報道，在上海一家醫院進行肝移植手術後，這名胡姓男子表現出「被迫害」「恐懼」等精神症狀，最終自行拔掉身上置管，經病房視窗墜樓身亡。
此事也讓譫妄這個很多人感到陌生的詞語，進入公共視野。
專業的解釋是，譫妄又稱急性腦病綜合徵，是一種急性的意識異常狀態，以注意力和定向力受損、意識水平改變和認知功能障礙為特徵，在《國際疾病分類》第十一次修訂本（ICD-11）中，它被歸類為神經認知障礙。
譫妄並不少見，在軀體疾病、嚴重的傳染病、中毒性疾病、大腦器質性病變下以及手術前後，患者都可能伴發譫妄。同時，高齡也是譫妄發生的風險因素之一。資料顯示，心臟手術後譫妄發生率可高達 50%，7%~35% 的老年住院患者會出現譫妄。
「我是一隻病態的老虎」，有譫妄患者形容發生譫妄時的狀態。
發生譫妄後，患者可能會胡言亂語、夜間不眠、認不出家人和朋友、迷失於生動又逼真的視幻覺中，嚴重時甚至會無意識地自我傷害或攻擊他人。這些對於譫妄患者家屬來說，也是極大的煎熬和痛苦。
譫妄症狀之一是幻覺：
她要搶走我的肝！
產生幻覺是譫妄的一個常見症狀。
至今，兔姐對丈夫莊無邪半年前出現的那些術後譫妄症狀還有深刻的記憶。
肝移植手術後的大約兩週內，莊無邪像坐上了一列幻想過山車，有時發現自己成了騰雲駕霧的神，能拔起整棟房子，有時看見從小到大的朋友都站在樓下，準備接他出院，密密麻麻地把路都堵了。
莊無邪 2021 年 7 月在北京一家醫院的肝移植手術很成功，在 ICU 觀察了 36 小時後他轉入普通病房，由兔姐全天陪護。在譫妄初期，當兔姐因聽不懂他的話反駁或反問他時，莊無邪會變得很激動。「我是一隻病態的老虎」，他說。
莊無邪曾表情嚴肅地告訴兔姐，他看到一個跟他同一天移植卻手術失敗的老太太聯合了幾個醫護人員，企圖搶走他的肝臟。看他神態不像開玩笑，兔姐馬上給醫生打了電話。
幾天後，一個做完肝移植手術的老人被推入病房，莊無邪看到她後立刻吵著拒絕輸液，「那個液體有毒」。
兔姐心裡一驚，請護士停了藥，趕緊跟醫生溝通。醫生解釋後她才意識到丈夫是出現了幻覺，而他的作家身份可能使他產生的幻覺景象比一般人更豐富、更有邏輯，在外人聽來也更有迷惑性。
有過幻覺的還有李凌的父親。
李凌告訴偶爾治癒，去年 12 月初，66 歲的父親在河北邯鄲的一家醫院做完心臟手術後也發生了譫妄。一次，父親邊拉輸液器邊對他說：「我得修一下，這個床不動了」。李凌猜測，這或許與父親年輕時在工廠當車工的經歷有關。此外，父親發生譫妄後，父子常處於各說各話的狀態，無法理解對方在說什麼。
在專業的醫學資料介紹中，譫妄會伴隨以幻視為主的幻覺。根據 UTD 臨床顧問資料，譫妄通常伴隨知覺障礙，患者會缺乏自知力，將幻視、幻聽或體感幻覺視作真實。
圖源：站酷海洛
在幻覺影響下，患者可能會出現一些異常行為表現。近期北京老年醫院精神心理二科主任呂繼輝告訴偶爾治癒，從事老年譫妄治療和研究的 14 年來，她見過患者拔掉尿管、砸牆、撞門等種種行為，這不是患者有意為之，而是在意識模糊的情況下，受病態思維的支配做出的舉動。
從家屬的視角來看，患者會突然思維混亂，胡言亂語，像變了個人，還可能出現不認人的情況。
如 2021 年 3 月，梁康因膀胱結石和大腸息肉，在北京某醫院先後做了兩次全麻手術，術後出現注意力障礙、意識水平紊亂、認知功能障礙等症狀，醫生初步判斷是譫妄。術後他認不出護理員，態度強硬地要把他們趕走。有時就連妻子和女兒也成了他眼中的陌生人。
術後一天，梁康如往常一樣聽妻子讀書，聽著聽著他問女兒：「你看這個阿姨像不像你媽？」女兒告訴他這就是母親，梁康愣住了，臉上是疑惑且不敢相信的表情。沉默了片刻後他說：「是嗎？不是啊。」妻子又問：「我好還是你老伴好？」
梁康這次回答得很篤定：「我老伴好，你還是不如她，咱倆不可能。」
這樣的對話在別人聽來很搞笑，但對家人來說卻是沉重的折磨。
防患者危險行為：
家屬藏起筷子、牙籤和指甲刀
出現譫妄後，有的患者可能會傷害自己。
在發生譫妄近一週時，莊無邪拿了一根牙籤，戳連線在身上的、用於膽囊再造的膽袋。
兔姐告訴偶爾治癒，儘管病房內就有一個衛生間，但在丈夫莊無邪譫妄初期，她基本不敢去上廁所，因為她不知道離開的幾十秒內，丈夫會不會有什麼危險行為。晚上，她會在收好病房裡的筷子、牙籤、指甲刀後，將小床支在丈夫床邊，可她不敢入眠，那時她每天只能零散拼湊時間睡五小時左右。
「你別看他的譫妄只有兩週多，但每一天都很漫長，你都不知道下一秒他會有什麼反應。」兔姐說。
患者梁康的危險行為則常發生在深夜，事實上，症狀晝輕夜重是譫妄一個較有特徵性的特點。梁康一度出現睡眠-覺醒週期紊亂，夜裡總是不睡覺或只睡半小時便醒來。吃紙、吃塑膠袋、打翻水……他的家人只得請護理員夜間看護。
在照料患者的過程中，家屬往往得時刻繃緊神經，承受著極大的心理壓力。梁康的妻子和女兒就熬過了超過四個月的譫妄期。
術後，醫生向梁康提供了用於調節神經、緩解興奮的藥物。但出院後，梁康的症狀愈發嚴重，不定期地出現幻覺。有時認不出家人，白天昏睡，晚上亢奮。有時吃著飯就睡著了，家人只能用手摳掉他嘴裡的食物。
2021 年 7 月，梁康到北京老年醫院精神心理二科就診，在詳細詢問了病史、做了核磁共振等檢查後，該科室主任呂繼輝認為梁康是因手術應激、疼痛和多重用藥等因素誘發了譫妄。當月 26 日，梁康入院，開始接受治療。
回家的路上，梁康的妻子忍不住哭了，「我心裡的壓力是非常大的，給他送進那兒是好是壞，都是未知數」。
那時她並不確定，與譫妄的「戰鬥」何時才能結束。
康復後，譫妄患者丟失幾個月記憶
住院後的三天，梁康每天都給妻子打電話，強烈要求出院。
但治療一段時間後，家人發現梁康的狀態一天比一天好，作息恢復了正常，意識也慢慢清醒。當家人帶著孫輩去探望時，梁康不再流露出過去那種茫然的、直愣愣的眼神，而是主動向家人揮手。
梁康的恢復情況也反映在專業評估上。
入院第一天梁康做蒙特利爾認知評估量表時，面對護士「畫下 11 點半的鐘表」的要求，他只能畫出錶盤，畫不出指標，在滿分 30 分的評估中得到 8 分。一個半月後再做同樣的測評，他的分數是 22 分，接近正常人水平。
妻子很慶幸丈夫譫妄能得到準確診斷和治療，不然一家人也許至今還會陷在譫妄漩渦中。
目前，譫妄最常用的篩查工具是意識模糊評估法，透過判斷病人是否表現出「起病急且病程波動」「注意力不集中」「思維混亂」「意識水平改變」4 條特徵中的幾條，初步分析其發生譫妄的可能性。
篩查後，醫生將進一步診斷，同時根據病史詢問、體格檢查及一些輔助檢查的結果，確定患者是否發生譫妄，找出誘發因素，進行相應的治療。
呂繼輝告訴偶爾治癒，術後譫妄患者及家屬也不必過度擔心，因為醫生可以加以干預。目前，治療譫妄最重要的手段，是找到素質因素和誘發因素，採取針對性處理措施。「比如排查後發現是某種藥物引起譫妄，我們會盡量減少或是停用（這種藥），如果考慮是感染所致，我們會控制感染」，呂繼輝稱。
非藥物治療也是較為推薦的一種治療措施，包括定向力訓練、認知訓練、音樂治療、按摩等。在一些特殊情況下，醫生也會向出現高度興奮或幻覺的患者提供抗精神病藥物和鎮靜藥物，以減輕其應激壓力，防止其自傷或傷人。
梁康在北京老年醫院接受的治療以非藥物治療為主，每週他會按計劃進行按摩、針灸、理療、運動訓練、完成手工作業等。
寫有工娛治療措施的黑板 圖源：受訪者提供
對於術後譫妄，相比治療更關鍵的是預防。術前除了對患者進行心肺功能的評估外，還需評估術後譫妄風險，若發現其是中、高危風險者，可以透過強化護理干預降低譫妄的發生率與嚴重程度，「如果及早發現譫妄的危險因素，幫高風險人群去除其中可干預的部分，大多數譫妄是可以不讓它發生的」。
近幾年，經過反覆的宣教與培訓、跨科室合作的增多，國內醫護人員對譫妄的認識已有所提升，但在如何更準確地診斷及如何更好地預防上，仍有一定的進步空間。
2021 年 9 月 30 日，梁康結束了在北京老年醫院的治療，回到了家中。出院一週前，他給醫護人員寫了一封信，感謝他們使他「回到了從前的快樂生活」。信中的筆跡同他剛譫妄時寫下的字判若兩人。
梁康於 2021 年 3 月 5 日寫下的字 圖源：受訪者提供
感謝信 圖源：受訪者提供
康復後，妻子和女兒發現梁康丟失了譫妄最嚴重的那幾個月的記憶，只隱約記得一兩個片段。
妻子說，她們不打算告訴他發生過什麼。畢竟，那對於他來說，不會是一段愉快的經歷。
約有三分之二譫妄患者被漏診或誤診
其實像梁康這樣能得到確切診斷的譫妄患者並不多。呂繼輝主任告訴偶爾治癒，雖然譫妄發生率較高，但識別率很低，約有三分之二的病人會被漏診或誤診。這與譫妄本身的複雜性有關。
譫妄從症狀學層面來看是一種綜合症，可分為高活動型、低活動型和混合型，其症狀與痴呆、抑鬱的症狀存在交叉。此外，術後譫妄還與術後認知功能障礙（POCD）、一些中樞器質性疾病的病症有相似之處。
部分譫妄患者同時患有多種綜合徵。梁康就是一個例子，診斷證明書顯示，他既有譫妄又有額顳葉痴呆（一種慢性腦病綜合徵）。此類患者的診斷對醫生提出了更高的要求。
相似的臨床表現給譫妄的識別帶來了困難。即使是專科醫生，也需要經過系統培訓、積累診療經驗後才能準確鑑別。
呂繼輝主任介紹，目前譫妄的發病機制尚未完全明確，存在著幾種假說，「理論上我們能想到的內科的、外科的所有疾病都有可能引起譫妄，所以找到確切的發病機制不是那麼容易」。
據《成人術後譫妄防治的專家共識（2020 版）》，譫妄的發生是易感人群在促發因素誘導下出現的結果。呂繼輝將常見因素分為四類：原發於腦部的疾病、能作用於腦部的系統性疾病、外源性藥物因素、社會心理因素。
但譫妄常作為術後併發症出現在精神或心理醫學科之外的科室，尤其是 ICU 病房內。此時醫護人員關注的重點往往是各器官功能的保護及基本生命支援的維持，致使部分發生譫妄的患者未被及時發現。
有時，即使譫妄被識別出來，醫生也不會加以治療，而是將精力集中於更棘手的問題上。如由於術後長期臥床，李凌的父親雙下肢形成了血栓，目前仍處於截癱狀態，當務之急是處理這兩個病況，「譫妄是他併發症裡最輕微的一個了，確實沒有保命那麼要緊」。
呂繼輝認為，儘早識別譫妄並採取措施很重要，「大部分譫妄被識別出來後，是可以透過糾正病因把它的症狀消除的」。否則它有可能造成嚴重後果，以術後譫妄為例，其發生伴隨著預後惡化，包括術後近期併發症增多、死亡率升高等，以及遠期認知能力及生存質量下降、存活時間縮短。
當然，其中一些患者的譫妄症狀在醫生不干預的情況下會自行結束。莊無邪就屬於這一類。發生譫妄兩個多星期後的一個早晨，他突然向妻子兔姐要來賬單，開始用手機計算這次手術的花銷及他們的借錢情況，神態恢復了正常。
兔姐驚喜中意識到，丈夫「回來了」。
（為保護受訪者隱私，文中李凌、梁康為化名。）
本文由中山市第三人民醫院精神心理科 鄧蘭芳 稽核
撰文：蘇子涵 李華良
監製：李晨
首圖來源：站酷海洛
參考文獻
1.中國老年患者圍術期腦健康多學科專家共識(二)[J].中華醫學雜誌,2019(29):2252-2269.
2.UpTo Date臨床顧問，詞條「譫妄和精神錯亂的診斷」.
3.成人術後譫妄防治的專家共識（2020版）http://med.china.com.cn/content/pid/282592/tid/1026
4.馮海麗,廖春燕,陳世娟,秦潤秀.SICU術後譫妄的發生及管理現狀[J].護理研究,2018,32(16):2502-2504.
5.呂繼輝,陳崢,李翔,李文傑,蔡鬱,郝智慧,姬長珍,母海豔,李沫,樊靜.多因素評估和多學科干預防治老年住院患者譫妄的效果評價[J].中華老年醫學雜誌,2015,34(12):1306-1309.
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