導讀
臨床上的坑，防不勝防！
來源：醫脈通
作者：奔走的急診老劉
本文為作者授權醫脈通釋出，未經授權請勿轉載。
本期案件，鑑定專家書寫鑑定意見清晰、細緻，也許作為臨床醫生可能不太認可此結果，但是鑑定專家對病歷分析之透徹，細節收集之全面，讓人歎為觀止。
心腦的碰撞，如何評估、預防、治療、搶救，希望能給同行提個醒。
案件回顧
患者老年女性，1942年出生，2013年4月11日，患者因“間斷心悸4年，加重3天”至某三級甲等綜合醫院住院治療。
入院查體：
入院診斷為：
入院後進行生化、心肌酶譜、凝血四項等檢查，給予華法林（4.5mg Qn）抗凝、
2013年4月17日，患者出院，出院診斷為：風溼性心臟病、二尖瓣狹窄伴關閉不全、心律失常、心房纖顫、心房撲動、完全性右束支傳導阻滯、左房擴大、左房內附壁血栓、心功能I級，高脂血症，腦動脈供血不足，雙側頸動脈硬化、左側頸動脈斑塊形成（單發、混合）。
2013年4月18日，患者主因“突發頭痛13小時”再次至醫方處住院治療，入院診斷為：
2013年4月27日，患者出現心律失常，室顫，查體：血壓40/10mmHg，血氧飽和度監測64～80%，大動脈搏動消失，雙側瞳孔散大，4mm，對光反射消失等症狀，予
當日，患者轉入ICU給予氣管插管。患者連續住院至11月26日，出院診斷為：後患者多次至該院門診複診，住院治療。
2014年患者家屬將醫方訴至法院，患方稱，2013年4月11日，患者因心臟不適入住醫方處治療，由於醫方不負責任，在患者訴說頭痛不適情況下，不但未採取任何診治措施，反而讓患者出院，導致患者在出院當天即發生腦溢血。
再次入院後，醫方又忽視了對患者心臟病的治療，對患者出現的
患者認為，醫方在給患者治療過程中存在嚴重過錯，並導致患者出現意識完全喪失的嚴重不良後果，給患者身體及精神造成了巨大傷害，故患者請求法院判令醫方按照50%比例賠償患者醫療費28980.29元、護理費484065元、交通費3000元、住院伙食補助費11400元、營養費122563.30元、殘疾賠償金217733.40元、殘疾用具費39999.85元、精神損害撫慰金150000元；醫方承擔本案訴訟費及鑑定費。
法院委託鑑定中心對此案進行鑑定，鑑定中心出具《司法鑑定意見書》，鑑定意見為：
1.醫方對患者的診療行為存在醫療過錯，與患者目前顱腦損害結果具有一定因果關係，因果關係程度從法醫學立場分析介於輕微程度與次要程度範圍，是否妥當供法庭審理裁定參考；
2.患者顱腦損害遺留神經功能障礙符合六級殘疾範疇；
3.患者顱腦損害遺留神經功能障礙符合部分護理依賴程度。
鑑定意見書分析認為：
1.關於患者病情和損害後果
審查病歷材料，患者為老年女性，有40餘年風心病伴二尖瓣狹窄及關閉不全病史。瓣膜病變引起心臟血液動力學改變，致心臟結構和功能發生異常，可繼發性出現相應的病情，如附壁血栓、心律失常、心功能不全等，而上述繼發病情可進一步引起嚴重損害結果，如附壁血栓脫落致腦栓塞，嚴重心律失常致心搏驟停、
2013年4月11日入院後心髒超聲示患者左房擴大，左心耳內附壁血栓形成，心電圖示心律失常、心房撲動、心房顫動、完全性右束支傳導阻滯等，提示患者多年風心病病情已出現繼發心髒結構改變、左房附壁血栓、心律失常病情，其病情危險大，一旦出現其它器官病變、應激狀態等可致心臟病情不平穩因素，其心臟病情即可發生變化引起嚴重損害結果。
患者風心病、心房顫動、左房附壁血栓，具有應用華法林抗凝治療指徵，要求凝血酶原時間國際標準化比值（INR）維持在2～3，但該治療仍存在出血風險，特別是本案患者年齡較大、高脂血症、頸部超聲示頸動脈硬化、斑塊形成，反映患者存在腦動脈硬化病理基礎，增加了出血病情風險。患者發生的蛛網膜下腔出血、雙側額葉腦出血病情，與應用華法林藥物有關，屬於華法林藥物的不良反應。
患者目前主要遺留顱腦損害後遺症，本次鑑定複閱送檢光碟中2013年6月9日、2013年8月14日、2013年9月16日、2013年9月27日、2013年10月16日頭顱CT影像，患者主要遺留雙側額葉腦軟化灶（右側為著）及多發性腔隙性腦梗塞。多發性腔隙性腦梗塞屬於腦動脈硬化病情所致。遺留的雙側額葉腦軟化灶與2013年4月19日、2013年4月23日頭顱CT影像所示腦出血位置、程度可基本對應。因此，患者目前遺留顱腦損害後遺症，主要與
2.關於2013年4月11日至2013年4月17日住院期間醫療行為
依據病歷記載，患者主因心臟病情先收入監護病房，後轉入心內科診治。醫方針對患者心臟病情治療未見違反醫療規範和要求，三次凝血功能檢查，見INR值均在2～3期間。
病程記錄患者2013年4月13日開始有訴頭痛症狀，醫院給予止痛對症治療，醫方兩次開具CT頭頸平掃醫囑又兩次作廢。
對此，本次鑑定認為，患者有服華法林治療史，有反覆頭痛症狀，血壓檢查時有但未能在住院期間進行頭顱CT檢查和邀請神經內科會診，存在醫療過錯。
需說明的是，從患者既往病史、藥物治療史和本次顱內出血病情發展情況分析，其蛛網膜下腔出血、腦出血病情與華法林藥物應用有關。華法林屬於抗凝藥物，影響機體凝血系統，若發生出血病情同時應用華法林藥物，理論上出血病情不能得到控制且快速進展。
本案依據病歷記載，醫方曾給予患者止痛藥物治療，但2013年4月15日至2013年4月17日醫方未給予患者止痛藥物，患者無頭痛症狀，也未出現其它神經系統症狀，結合2013年4月17日晚頭顱CT所示蛛網膜下腔出血程度，以及2013年4月18日現病史記載突發頭痛時間，本次鑑定認為，患者在住院期間應尚未發生腦出血病情。
3.關於2013年4月18日至2013年7月9日住院期間醫療行為
依據病歷記載，患者2013年4月17日晚突發頭痛，經急診檢查示蛛網膜下腔出血，於2013年4月18日收入神經內科住院診治。醫方給予患者停華法林、脫水、醒腦、營養神經等治療，符合患者病情治療基本原則。入院後醫方向患方告知患者病情危重，以及完善上級醫師查房和科室間會診，在上級醫師指導和相關科室會診下進行診療，符合臨床醫學診療程式原則。
2013年4月18日入院記錄反映患者有心房撲動、陣發性心房顫動的心律失常病史，本次鑑定複閱病歷中心電監測記錄附帶短階段的心電圖，提示患者有持續心房顫動，並有室性期前收縮，表明患者本次入院後心髒病情有變化，應引起臨床重視。病程記錄反映多次上級醫師查房均考慮到患者心臟病情，但未能注意到患者心電監測記錄中心電圖所提示的資訊，心內科會診也未能關注該問題，提出專科指導意見。
對此，醫方在針對患者心電圖變化，加強心臟病情關注和診斷方面存在過錯，對加強防範嚴重心律失常的發生具有不利影響。需說明的是，就當時患者存在急性顱內出血病情，與其心臟病情在治療上存在矛盾問題，增加臨床治療難度。
此外，從後續住院期間2013年5月23日進行Holter檢查，可見患者仍有出現室性心律失常情況，也反映了患者心臟病情的嚴重性，何時、在何種情況下可能出現心室顫動，臨床實踐中難於預估。
病歷記載2013年4月27日下午3時40分患者突然出現意識喪失，大動脈搏動消失，瞳孔散大，對光反射消失，心電監測示室顫，血壓和血氧飽和度明顯下降，符合心臟驟停特點。《臨床診療指南•心血管分冊》中指出凡有室顫者應立即電除顫。本案患者心室顫動發生在住院期間，應有條件儘早實施電除顫，而護理記錄反映在發生心臟停搏後16分鐘進行電除顫，對搶救治療效果具有一定不利影響，病程記錄反映電除顫後患者恢復自主心率，血氧飽和度上升，大動脈搏動恢復。
後續醫方將患者轉入監護病房，繼續心電監測、予以脫水、營養神經、醒腦、對症等治療，並根據病情進行脫離呼吸機治療，符合患者病情治療需要。
4.關於因果關係及程度
綜上所述，患者心臟病情嚴重，顱內出血與心臟病情在治療上存在矛盾性，增加臨床醫學治療難度。依據現有病歷材料和影像資料分析，患者目前存在顱腦損害後遺症，主要與其顱內出血有關。
醫方在2013年4月11日至2013年4月17日住院期間未能完善頭顱CT檢查和邀請神經內科會診，存在醫療過錯，但現有材料提示患者住院期間應尚未出現顱內出血病情；醫方在2013年4月18日至2013年7月9日住院期間針對患者心電圖變化未能加強關注和防範，以及在2013年4月27日發生心臟驟停後未能儘早進行電除顫搶救，存在醫療過錯，與患者顱腦損害病情的最終結果具有一定因果關係。
損害後果中因果關係程度的評定，實際上屬於目前臨床法醫學領域中最具有爭議的工作，不同訴訟參與人或不同鑑定機構鑑定人可具有各自的評價觀點；本次鑑定認為該因果關係程度評定本質是建立在鑑定人內心判斷基礎上的一種學理性觀點，不能與審判確定民事賠償程度完全相同，是供法官審判確定民事賠償的參考依據之一。
本案鑑定人認為該案件因果關係程度評定需要考慮因素有：
1.患者自身心臟病情嚴重，有繼發性發生惡性心律失常、腦栓塞等病情，而致殘疾、致死亡的較高風險；
2.患者心臟病情具有應用華法林藥物指徵，顱內出血病情屬於華法林藥物不良反應，神經系統與心血管系統病情治療存在矛盾性，增加臨床治療難度；
3.醫方的醫療過錯。
基於以上因素的分析，本次鑑定認為：醫方醫療過錯與患者目前顱腦損害結果，從法醫學立場分析介於輕微程度與次要程度範圍，具體如何評價本次鑑定也難以把握，是否妥當供法庭審理裁定參考。
最終，法院根據鑑定意見酌定醫方對患方相關損害後果承擔30%的賠償責任，共計22萬餘元。患者拖欠醫方醫療費2.26萬元，從賠償款中扣除。
華法林應用有哪些風險？
華法林是
對於華法林的使用，早在2013年中華醫學會心血管病學分會和中國老年學學會心腦血管病專業委員會就聯合釋出了《華法林抗凝治療中國專家共識》，對如何選擇適應證、平衡獲益和風險、劑量的選擇與調整、INR異常升高的處理、如何處理與抗血小板聯合使用以及圍手術期的處理等實際問題進行了解答。
《中國心房顫動患者
在醫療訴訟中，涉及華法林治療的過錯評價均是事後回顧，均是使用華法林後已經發生不良事件後進行評價。鑑定專家提出的過錯要點主要包括：
上下滑動，檢視全部
華法林使用劑量不足，導致抗凝不足，可能與血栓性疾病發生相關；
華法林使用劑量過大，導致出血風險，可能與出血性疾病發生相關；
華法林用藥期間監測不足，未按照指南的規定時間複查INR值，維持INR在目標範圍內；
在起始華法林抗凝治療前，患者便潛血陽性，提示可能存在消化道出血，此時應用華法林抗凝可能加重出血，導致嚴重損害後果；
患者高齡、血管硬化出血風險較高、依從性差、血壓控制不佳、有胃腸道疾病，可能導致用藥後不良反應發生風險增高，起始治療前未能充分告知風險及替代治療方案，侵犯患方知情權；
華法林治療期間未能充分告知患者服藥方法、服藥劑量、服藥治療事項、檢測INR時間、不良反應的觀察方法、需要急診就診的情況，導致用藥出現不良反應，並且未能及時就診，造成診治延誤；
華法林治療期間出現不適症狀後，未能及時完善相關檢查，請相關科室會診，可能造成診斷延遲、治療不當，與損害後果出現相關；
華法林用藥期間出血，造成嚴重損害後果，與未使用質子泵（PPI）防治胃腸道出血，未嚴格控制血壓有關；
華法林引發不良反應後，未能及時停藥，治療不足，檢查不足，監測不足，護理不足，可能導致預後不佳。
如何避免華法林帶來的法律風險？
藥物都是雙刃劍，特別是華法林這種藥物，用藥期間真的需要小心再小心。如何不踩坑，老劉分享一下自己的看法：
一、權衡利弊，仔細選擇適應症
臨床上使用華法林很少有超適應證用藥的情況，對於華法林，大家都是心存謹慎。但是，這樣還不夠，除了疾病，還要評估一些其他問題，綜合考慮用藥的風險和獲益。
比如，一個只有保姆（不認字）護理的超高齡患者，用藥劑量和時間很難保證，複診也不能保證，風險極高。再比如，有惡性腫瘤、活動性潰瘍、臟器功能障礙及其他出血性疾病的患者，風險可能大於獲益。
在與患者溝通中，應充分告知不抗凝及抗凝的風險和可能獲益，說服（誘導）患者放棄抗凝治療，最後一定要簽字為證。
二、用藥前應謹慎評估患者情況，發現各種風險
出血風險可以利用評分量表，常規進行生化檢查、凝血全項、
三、用藥治療要符合規範、指南、共識
這些內容在文獻中都規定得很詳細，包括起始劑量、監測方法、劑量調整方法、不良反應處理等。一定要仔細記憶，嚴格遵從。出現不適症狀要排除不良反應可能，完善檢查，及時會診，儘早治療。
對於服用華法林的患者，出現任何不適症狀（風吹草動），都需要密切注意。頭腦要清醒，對可能出現的不良反應要有意識，檢查要全面，發現異常一定要請相關專科會診，明確診斷，及早開始治療。
四、充分告知，注意以書面形式，簽字為證
對於充分告知，欄目中已經說了N多次了。對於華法林用藥注意事項，建議採用書面形式，一式兩份，內容儘量詳細，患方簽字後，一份讓患者隨時閱讀，一份病歷留存。
心腦血管疾病總是能夠讓人措手不及，隨時隨地可能發生，病情可以變化莫測，做醫生難以準確預測下一步會發生什麼？什麼是最佳的？如何做沒有錯？只能謹慎、謹慎，再謹慎，認真、認真，再認真。
因為，一旦發生不良後果，所有診療行為都會被仔仔細細地分析，任何“過錯”都“不排除”（老劉痛恨不排除這三個字，可能但不確定為什麼要定責）與損害後果有相關性。該如何做？細心琢磨琢磨……
顧問律師
向海曼，北京權知律師事務所（原北京仁創律師事務所）律師，長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。
本期案例來自於北京法院審判資訊網
責編 敬敏 亦一
