春節前的一次查房，我給規培輪轉的同學展示瞭如何應用掌握的知識對臨床問題進行快速識別的案例。
患者，男性，68歲，13個月前在當地醫院確診為肺鱗癌，具體分期不詳，回家後自行服用中藥治療。2021年1月到2021年4月在某三甲醫院行4次化療，但此後拒絕繼續治療，2021.7發現病灶增大，仍未進一步尋求治療。半月前出現嗜睡，言語少、胃納差，故來我院就診。
入院查體（原病歷）：體溫37度，脈搏90次/分，血壓111/62mmHg，呼吸20次/分；嗜睡狀、對答反應差，壓眶反射存在，球結膜無水腫，雙側瞳孔直接和間接對光反射存在；右頸部可及腫大淋巴結，質硬無壓痛。雙肺呼吸音低，無明顯羅音。心律齊，無明顯雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛。神經系統檢查：腱反射正常，肌力肌張力正常，病理徵陰性。
實驗室檢查：
- 血常規：WB C20*109/L，中性比例86.7%，血紅蛋白78g/L，血小板631*109/L，CRP200mg/L；
- 急診生化：白蛋白22.5g/L（參考值40-50），肌酐129umol/L，血鈉136mmol/L（參考137-147），血鉀2.89mmol/L（參考值3.5-5.3），血鈣3.88mmol/L（參考值2.0-2.6）
- 降鈣素原 1.21ng/ml
- 血氣分析：PH7.4，氧分壓92.8mmHg，二氧化碳分壓39mmHg
肺部CT示右上肺巨大腫塊，周圍有少許滲出影。
心電圖如下：
診斷；1右肺惡性腫瘤；2低鉀血癥，3營養不良；4阻塞性肺炎；5低蛋白血癥；6中度貧血。
醫囑很簡單：
- 美羅培南 1.0g Q8H 靜脈注射
- 白蛋白 12.5g. QD 靜脈注射
- 0.9%氯化鈉 500ml+10%氯化鉀 15ml
我看到病史以及診斷還有治療，第一反應就是管床醫生根本沒有意識到患者的主要問題是什麼，我問了一下，現在患者主要問題是什麼？
A同學回答：嗜睡、精神差。
我：那麼嗜睡和精神差是什麼問題導致的？
“II型呼衰？”B同學脫口而出。
可是血氣正常啊！不對，不是呼衰。
C同學：貧血？。
我：貧血會導致乏力、精神差，但不會導致嗜睡。能夠導致嗜睡肯定是影響到腦細胞。
腫瘤腦轉移？D同學大膽地假設
我：腫瘤腦轉移通常會引起頭痛，因為腫瘤腦轉移會導致腦水腫；有些會出現癱瘓，體格檢查會有特定的定位體徵，那麼這位患者有定位體徵嗎？
在這樣的頭腦風暴中，大家的想法似乎被我的反問全都否定了，沉默了一會，E同學說道：“難道是高鈣血癥？”
我不想直接回答，於是說大家可以用搜索網站搜一下。
這是網上關於高鈣血癥臨床表現的描述：
- 神經精神症狀：輕者只有乏力、倦怠、淡漠；重者有頭痛、肌無力、腱反射減弱、抑鬱、易激動、步態不穩、語言障礙、聽力、視力和定向力障礙或喪失、木僵、行為異常等精神神經症狀。高鈣危象時可出現譫妄、驚厥、昏迷。神經精神症狀的發生主要是高鈣對腦細胞的毒性，可干擾腦細胞電生理活動。
- 心血管和呼吸系統症狀：可引起血壓升高和各種心律失常。心電圖可見Q-T間期縮短、ST-T改變、房室傳導阻滯和低血鉀性u波，如未及時治療，可引起致命性心律不齊。因高鈣血癥可引起腎排尿增多和電解質紊亂，使支氣管分泌物黏稠，黏膜細胞纖毛活動減弱，支氣管分泌物引流不暢，易導致肺部感染、呼吸困難，甚至呼吸衰竭。
- 消化系統症狀：表現為食慾減退、噁心、嘔吐、腹痛、便秘，重者發生麻痺性腸梗阻。鈣可刺激胃泌素和胃酸分泌，故高鈣血癥者易發生消化性潰瘍。鈣異位沉積於胰腺管，且鈣刺激胰酶大量分泌，故可引發急性胰腺炎。
- 泌尿系統症狀：高血鈣可致腎小管損害，使腎小管濃縮功能下降，加之大量鈣從尿中排出，從而引起多尿、煩渴、多飲，甚至失水、電解質紊亂和酸鹼失衡。鈣在腎實質中沉積可引起間質性腎炎、失鹽性腎病、腎鈣質沉積症，最終發展為腎功能衰竭，也易發生泌尿系感染和結石。
- 5.鈣的異位沉著表現：高鈣血癥易發生異位鈣沉著，可沉著於血管壁、角膜、結合膜、鼓膜、關節周圍和軟骨，可分別引起肌肉萎縮、角膜病、紅眼綜合徵、聽力減退和關節功能障礙等。
- 血液系統症狀：因鈣離子可啟用凝血因子，故可導致廣泛性血栓形成
- 7.其他：高血鈣危象是血鈣增高至4mmol/L以上時，表現為多飲、多尿、嚴重脫水、迴圈衰竭、氮質血癥。如不及時搶救，患者可死於腎衰竭和迴圈衰竭。少數嚴重的病例可有神經系統的表現包括嗜睡、乏力和反射減弱。心電圖Q-T間期縮短提示高鈣血癥。心動過緩和Ⅰ度房室傳導阻滯也有報道。急性高鈣血癥可出現明顯的血壓升高。胃腸道表現包括無力性便秘和厭食，在嚴重病例可有噁心和嘔吐，不同原因的高鈣血癥都可伴隨急性胰腺炎。
我接著對大病歷中關於患者一般情況的表述說道：“患者在出現嗜睡之前，還會有其他相關症狀，如消化系統中的便秘，可惜你們都沒有認真詢問病人家屬。我剛才問過家屬，患者在入院前1月前開始出現便秘，每三四天排便一次。原本你們可以透過詢問病史來掌握疾病的規律和特點，透過對病例的學習能夠更好地掌握知識，但可惜你們自己把這個機會錯過了。”
患者又為什麼會出現高鈣血癥？
惡性腫瘤導致的高鈣血癥並不少見，最常見的原因是腫瘤骨轉移導致的骨破壞，但是本患者沒有骨痛表現，因此另有原因。大家如果注意到患者僅進行過4次化療，後續沒有任何治療，病灶在進行性增大，腫瘤指標也明顯增高。因此很有可能是腫瘤自身分泌了某種物質，促使骨骼釋放大量鈣到血液中去，其中最為主要的破骨因子是甲狀旁腺相關蛋白（PTHrp），從而導致血鈣增高。
如何分析高鈣血癥的病因？
先測定血液PTH，本患者PTH結果正常，因此可以排除甲旁亢和家族性低尿鈣高血鈣綜合徵。但由於不能檢測PTHrp和維生素D，因此結合病史，推測PTH rp增高的可能性最大。
面對高鈣血癥，我們要怎麼辦？
對於高鈣血癥，最主要的處理是將血鈣用最快速度降下來，一是將鈣排出體外，另一種則是拮抗升鈣激素，可以用降鈣素。
具體方法是先迅速輸注等滲鹽水糾正脫水，然後應用襻利尿劑（如呋塞米100-200mg 24小時一次）靜脈注射增加尿鈣排洩。
其次可以選用二膦酸鹽（如阿倫膦酸鈉）。
降鈣素理論上是治療高鈣血癥的理想藥物，因為它作用迅速（幾個小時即起效），但臨床應用常常僅一過性效果，原因可能是機體迅速產生耐藥性。
糖皮質激素主要用於內源性和外源性維生素D增多症，還可用於血液腫瘤（如骨髓瘤）高鈣血癥，實體腫瘤（如肺癌）患者不宜長期使用，僅在高鈣血癥危象時偶爾用之。
我知道，對於很多年輕醫生，很多疾病或者病症以前沒遇到過，或者雖然書本上看過但是缺乏臨床實踐，因此往往毫無頭緒。那麼遇到這種情況下要怎麼辦？我覺得一個比較好的方法是透過排除法，逐一對懷疑的原因進行分析，如反問自己一句，然後再查詢書本或者網路資料，最終明確病因。
